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高脂血症性胰腺炎的臨床特徵與防治策略

近年來隨著我國人民生活水平的提高和飲食習慣的改變,由高脂血症誘發的急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)逐年增多,日益受到關注。據國外文獻報道,高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP)約佔全部AP的10%,在妊娠婦女AP中甚至高達50%。目前認為,HLAP的發生與血清膽固醇無關,而與甘油三酯密切相關。甘油三酯>11.3 mmol/L,或甘油三酯雖為5.65~11.3 mmol/L,如血清呈乳糜狀的胰腺炎,亦稱為高甘油三酯血症性急性胰腺炎;血清甘油三酯在1.7~5.65 mmol/L 範圍的胰腺炎,則稱為伴高甘油三酯血症性急性胰腺炎。

臨床特徵

HLAP的主要臨床特徵與非高血脂性急性胰腺炎一致,仍以上腹部疼痛、腹脹、噁心嘔吐為主要特徵。HLAP患者多數肥胖,或有家族肥胖史,平日常飲食不規律,有暴飲暴食史,多出現乳糜血。癥狀較輕者腹痛和腹膜炎癥狀體征不明顯,早期僅表現為腹部脹痛、噁心、發熱,重者或在進展期可出現中毒性休克;重者常伴有體內嚴重代謝紊亂,甚至出現暴發性胰腺炎,併發症多,預後差,且易複發。

由於血脂容積效應,HLAP會引起假性低鈉血症,使血鈉測定值比實際值低10 mmol/L。當離心去除血脂後,血鈉值可恢復正常。高脂血症性胰腺炎胰脂肪酶活性增高,血清脂肪酶及遊離脂肪酸(free fatty acids,FFA)水平升高。FFA與血清鈣結合可致低鈣血症,出現手足抽搐。HLAP血尿澱粉酶有45.5%未達到超過正常上限3倍的胰腺炎診斷標準,血脂越高,尿澱粉酶升高越不明顯。原因是HLAP時,血漿中存在一種抑制血澱粉酶活性的非脂類抑制因子,可通過腎臟進入尿液,抑制尿澱粉酶活性。

HLAP常存在較嚴重的糖尿病史、高甘油三酯血症史、家族性脂蛋白異常病史、肥胖、酗酒導致的腹痛既往史等。15%~20%的病人是由藥物或飲食因素導致高甘油三酯血症,但不存在糖尿病、酒精或肥胖等因素。

當血甘油三酯值極度升高時,患者會出現劇烈腹痛,誘發暴發性AP甚至死亡。HLAP主要依靠典型的臨床表現,並結合血甘油三酯值檢測來診斷。高脂血症常與其他病因同時存在,故臨床上存在低估現象。HLAP肝損少見,而一旦發生往往提示疾病嚴重。HLAP存在較高的複發率。

有關血脂水平與疾病嚴重度相關性的評價目前存在爭議。Balachandra等回顧性分析43例AP病例,發現血脂水平與APACHE Ⅱ評分、胰腺炎併發症無顯著相關性。黃耀星等認為,HLAP好發於年輕男性,極高血脂組HLAP伴隨疾病及重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的比例、複發率、血澱粉酶數值、合併嚴重併發症比例和病死率均高於甘油三酯普通升高組,但差異無統計學意義。提示一旦發生HLAP,血脂高低不能單獨判斷AP的預後。但也有人認為,甘油三酯水平與病情嚴重程度有相關性。來自中國台灣的文獻報道提示,更高的甘油三酯水平可能與不良的預後密切相關,但需要隨機前瞻性研究加以證實。中國大陸黃彩雲等人認為,HLAP好發於年輕患者,易複發,病情較重,易合併基礎疾病;血脂水平的高低與HLAP病情輕重呈正相關。

在妊娠期,隨著雌激素水平的升高,與脂蛋白的合成增加,且胰島素抵抗增加降低了脂蛋白的活性,結果血中甘油三酯的濃度增加可達2~3 倍。尤其是胰島素抵抗發生在妊娠末3個月,高甘油三酯血症隨之發生而來,進而發生急性胰腺炎的風險增高。在家族性高甘油三酯血症孕婦,血清甘油三酯升高更明顯。亦高甘油三酯血症孕婦易患急性胰腺炎,初孕發病率高於經產婦。妊娠期間,由於腹壓增加,血脂增高,常發生胰腺壞死、感染、假性囊腫、器官功能衰竭,母嬰死亡率極高。

治療方法

HLAP治療的關鍵在於降低血脂,將甘油三酯降至3.71 mmol/L以下可減輕臨床癥狀及降低併發症發生率,防止胰腺炎進一步發展和反覆發作。

1

去除病因

原發性高甘油三酯血症是由遺傳基因缺陷或基因突變,以及飲食習慣改變、生活方式及其他自然環境等所致的脂質代謝異常。繼發性主要為酗酒、糖尿病、肥胖、高脂飲食、服用三苯氧胺、妊娠、利尿劑等藥物、高鈣血症、膽石及妊娠等。

具體措施有:

(1)飲食結構的調控,戒酒戒煙,低脂飲食。

(2)停用或慎用雌激素、糖皮質激素等藥物。對於因乳腺癌輔助治療服用三苯氧胺類的患者,停止服用 , 定期複查雌激素受體和血脂水平,若雌激素受體陽性,仍需服用三苯氧胺類藥物,可在醫師指導下與降脂藥物應用。

(3)加強運動,減低體重,增強免疫力,有效治療糖尿病。

(4)積極防治膽石症發作。

2

降血脂藥物合理應用

常用苯扎貝特或他汀類降血脂藥物。苯扎貝特分散片,成人用量,3次/d,每次 200~400 mg。飯後或與飯同服。維持量2次/d,每次400 mg。腎功能障礙時按肌酐清除率調整劑量,肌酐清除率40~60 mL/min時,2次/d,每次400 mg ;15~40 mL/min時,每日或隔日1次,每次400 mg ;低於15 mL/min 時,每3日1次,每次400 mg。

3

血漿凈化

包括血漿置換、血液濾過,降低高脂血症效果明顯。G?k 等報道了一位37歲有家族性高脂血症和糖尿病的孕婦,在妊娠第31周發生急性胰腺炎,同時胎兒死亡,通過血漿置換24 h,血清甘油三酯從9742 mg/dL(541.22 mmol/L) 降至432 mg/dL(24 mmol/L), 第5 d末離開重症監護室,32天順利出院。Basar等比較了血液濾過和血漿置換在降低甘油三酯水平方面的效果,發現血漿置換效果更優。血漿置換越早,患者的預後也將更顯著地得以改善。最佳時機應在HLAP發病後72 h內。血液濾過利用濾過膜的吸附作用降低血甘油三酯值,每1~2 h更換1次濾器,更換4~5次便可顯著降低血甘油三酯值。由於細胞因子等炎症介質釋放後即為不可逆過程。所以針對它,尤其是HLAP時,採用短時血濾,不但能迅速降低血脂,而且阻斷全身炎症反應中炎性介質持續釋放和胰腺組織的壞死。如果是SAP,需要持續血濾和及時引流腹腔及後腹膜滲液。當HLAP全身炎症反應綜合征臨床表現緩解(心率≤ 90次/min,呼吸頻率≤ 20次/min,腎臟功能恢復)時,血濾便可停止使用。

4

胰島素與低分子肝素鈣

非胰島素依賴的糖尿病患者應用小劑量胰島素和肝素治療,肝素可刺激脂蛋白脂酶的活化,加速甘油三酯的降解,還可改善微循環和防止中性粒細胞激活作用。用胰島素應將血糖控制在11.1 mmol/L,從而達到緩解病情的目的。

5

中醫中藥

我們多年臨床應用「胰炎合劑」治療高脂血症性急性胰腺炎患者結果顯示,患者入院服用胰炎合劑後2~3 h均可出現稀便;排便4~5次尚可使血清甘油三酯值有顯著下降,多數患者在72~96 h左右血清甘油三酯均有明顯的下降。

由於SAP時細胞因子等炎症介質釋放後即為不可逆過程。所以,早期應用中醫藥辨證施治不但降低血脂,而且還能夠阻斷全身炎症性反應的瀑布式級聯反應發生,可明顯減輕腹痛腹脹等癥狀。逐步使腹腔大量滲出液吸收,同時能減輕胰腺組織持續壞死及其導致的一系列併發症發生,降低死亡率。

在我國有不少專家應用中藥中西醫結合方法醫治SAP,取得良好效果並積累了豐富的寶貴經驗,如天津市南開醫院、四川華西醫院等醫院應用通里攻下法的「清胰湯」、「大承氣湯」、「大陷胸湯」加減。由此可見,中醫中藥在治療HLAP以及其他原因引起的SAP過程中,是非常重要的環節。

預防措施

1.入院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史,以及是否應用可能升高血脂的藥物。靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀,需要早期監測血脂。甘油三酯>11.3 mmol/L易發生急性胰腺炎,需要在短時間內降至5.65 mmol/L 以下。

2.低脂飲食、禁酒、口服降脂葯和胰酶製劑。限制脂乳類攝入,當甘油三酯 > 11.3 mmol/L時禁止應用脂肪乳及高脂類食物。

3.有效治療糖尿病、甲狀腺功能減低等基礎疾病。

4.妊娠期婦女常規檢測血脂,主要通過飲食調節。

5.去除 β-腎上腺阻滯劑、糖皮質激素、西咪替丁、雌激素、口服避孕藥等誘因。

參考文獻(略)

本文摘自:高脂血症性胰腺炎. 中國中西醫結合外科雜誌. 2018, 24 (3): 366-370.

作者:伍彥輝(石家莊市第五醫院放射科),田玉芝(河北醫科大學第三醫院普外科)

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