ARDS，一個奢侈的疾病品牌！

ARDS

一個非常奢侈的疾病品牌

死亡率非常高（約40%）

就算能活下來

不花個十幾萬，是出不來的

adidas才幾個錢，在他面前簡直弱爆了！

ARDS

全名叫做急性呼吸窘迫綜合征

急性就是指急性發生的

一般在原發病發生後的72小時內發生

呼吸窘迫就是呼吸困難的意思

ARDS就是

由於各種肺內外因素導致肺的急性損傷

從而出現呼吸困難、低氧血症，甚至呼吸衰竭

如果肺部發生了嚴重的感染（重症肺炎）

或吸入了毒氣、休克、燒傷、胰腺炎等

這時候體內的各路鬼神（炎征細胞）就會增多

（炎征細胞—）

當各路鬼神聚集於肺部的時候

他們就開始在肺里起鬨，搞事情

釋放各種炎症因子

導致肺毛細血管通透性增加+肺泡損傷

肺毛細血管損傷後

他的通透性就會增加

這樣

血管內的蛋白質、紅細胞、水分都滲出來了

看圖

蛋白質跑出來

跑到肺間質，慢慢的造成肺間質纖維化

跑到肺泡，就會在肺泡內面形成一層膜

就像雞蛋清幹了，形成一層膜，叫做透明膜

相當於在肺泡裡面貼了一層防水膜

氧氣和CO2就不容易過去了，缺氧了

看圖

間質纖維化、透明膜形成

氧氣難以過去

都會造成低氧血症，甚至呼吸衰竭

紅細胞和水分跑出來

紅細胞跑到肺泡，造成肺呈紅色

水分跑到肺泡、肺間質，造成肺水腫

所以，把肺搞成這樣子啦

晶瑩剔透中國紅

看圖

損傷肺泡

可以造成肺泡表面的活性物質減少

這個物質是覆蓋在肺泡表面，支撐肺泡外形的

如果他少了，那麼肺泡就塌陷了，造成肺不張

就是這樣子

看圖

來

各種機制

匯成一張表，老表，看錶

上述各種機制，最終結果都是導致

通氣血流比(V/Q比)失調

從而造成頑固性低血氧

頑固性? Why?

都肺不張了、肺水腫了，透明膜形成了

氧氣怎麼進入血管裡面去？

你以為氧氣會武功？

所以，這種缺氧很難糾正，很頑固。

肺動脈的血液雖然經過了肺泡

但是很難與肺泡進行氣體交換

相當於，血液白白的流過去了

這種就叫做動靜脈樣肺內分流

所以

動靜脈樣肺內分流是

ARDS頑固性低氧血症的主要機制

順便串個知識點

講呼衰的時候

也有2種情況吸氧難以改善

他們是

嚴重阻塞性通氣障礙和動靜脈分流

支氣管都阻塞了，再多氧能進去嗎？

肺動靜脈分流，血液都沒有經過肺泡

就流過去了，肺泡內再多氧又能怎樣？

好了

回到ARDS

上面說到各種機制導致

肺動靜脈樣肺內分流，出現V/Q比失調

從而發生難以糾正的低氧血症

你說，這時候患者會有哪些表現呢？

ARDS的臨床表現

缺氧，當然會呼吸困難啊，所以

ARDS最早，最常見表現—呼吸困難

這種呼吸困難很難通過吸氧改善

肺泡內還有水分滲出

聽診時候，就可以聽到濕啰音

有相關原發病史

（重症肺炎、休克、燒傷、胰腺炎等）

加上典型的呼吸窘迫（嚴重呼吸困難）的表現

我們就要懷疑是否發生了ARDS

此時

我們需要給患者做哪些輔助檢查呢？

ARDS的輔助檢查

① 首選/確診檢查：血氣分析

ARDS特點不就是頑固性低氧血症嗎？

缺氧怎麼看，當然看血氣啊

ARDS患者肯定有缺氧

PaO2肯定降低

呼吸困難，呼吸加快

進出肺泡的氣體就多了，就會產生通氣過度

CO2的彌散能力是氧氣的20倍

通氣過度時，就更容易出去

所以，這時候PaCO2也會降低

PaCO2降低，體內碳酸少，鹼相對多了

這樣就會發生呼吸性鹼中毒

所以

ARDS的典型血氣是：

PaO2、PaCO2低PH會增高

一般呼衰所致的缺氧，可以吸氧改善

但是

ARDS的特點是一般吸氧難以改善

那這時候，我們就給他先吸氧，然後做血氣

看看他到底是不是難以改善

最後給他算一卦，怎麼算呢？

我們計算氧合指數

氧合指數=氧分壓（PaO2）÷吸氧濃度（FiO2）

比如

病人在吸氧濃度為40%的情況下，PaO2為80mmHg

氧合指數=80÷0.4=200 mmHg

正常的氧合指數為400-500 mmHg

≤300，是診斷ARDS的必要條件

② 胸片

早期改變不明顯

隨著疾病發展出現肺泡滲出、水腫

可以出現斑片狀陰影

看圖

③ Swan-Ganz導管檢查

Swan-Ganz導管檢查主要鑒別左心衰

左心衰也可以導致呼吸困難

跟ARDS有點像

兩者怎麼鑒別呢？

左心衰時，左心室射不出去血

那麼左心房的血沒地方流，壓力也增高

從而肺靜脈、肺動脈壓力也跟著增高

我們將一根導管插入肺動脈

測定肺動脈內的壓力

從而間接評估左心房內的壓力

看圖

如果左心房內的壓力大（>18mmHg）

那就考慮左心衰，排除ARDS

否則就應該考慮ARDS的診斷

具體怎麼診斷呢？

明確原發病，1周內發生呼吸困難+胸片浸潤影

+排除左心衰等+氧合指數≤300mmHg

滿足以上4個條件，就可以診斷ARDS

在考試中，懷疑ARDS

你就算氧合指數

≤300，就診斷ARDS

我們還可以根據氧合指數來分度

輕度ARDS：≤300mmHg

中度ARDS：≤200mmHg

重度ARDS：≤100mmHg

記憶：100 200 300 指數越低，病越重

最後，說說

ARDS的治療

① 首選：

呼氣末正壓通氣（PEEP）

ARDS常規吸氧難以糾正

這時候必須要上呼吸機

並在呼氣末給予一定的壓力（PEEP）

使肺泡擴張，改善通氣和氧合

一般給予高濃度氧

儘快提高血液中的氧分壓

以改善呼吸窘迫癥狀

② 控制液體入量

要求：入量

因為ARDS存在肺水腫

這時候得控制液體的入量（輸液、喝水）

使肺保持一種相對「干」的狀態

以減輕肺水腫

當然，在血壓穩定情況下

也可以使用利尿劑，排出水分

也可以減輕肺水腫

③ 積極治療原發病

文章前面說過

ARDS由各種嚴重的原發病所致

比如重症肺炎、燒傷、嚴重感染、胰腺炎等

這個病死亡率達到40%左右

他的預後跟原發病的嚴重程度密切相關

所以治療原發病很重要

原發病控制好了，炎症因子少了

那麼ARDS可能會控制

在ARDS發病因素中，感染是最主要因素

加上，ARDS又容易合併感染

所以應使用廣譜抗生素。

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