繼發性腦損傷對動脈瘤性蛛網膜下腔出血預後的影響

儘管蛛網膜下腔出血（SAH）治療目前進展很快，但仍有近一半的SAH患者在30天內死亡。一般認為SAH後的死亡和殘疾歸因於出血、缺血性腦血管痙攣或動脈瘤再出血的直接影響。儘早行動脈瘤閉塞手術或血管內介入栓塞數可能減小再出血對預後的影響。

然而，針對治療血管痙攣的各種臨床試驗，並未發現穩定血管痙攣可明顯改善預後。相反，發現SAH後正確的護理，比單純動脈瘤閉塞和血管痙攣的穩定，更能改善患者預後。繼發性或遲發性腦損傷的重要性，在創傷性腦損傷（TBI）中得到了很好的研究。但繼發性腦損傷對SAH患者不良預後的研究較少。

Sean Doerfler等人，對其所在醫院所有動脈瘤性SAH患者資料，進行前瞻性研究和回顧性分析。研究SAH後繼發性腦損傷的發病率及其對患者預後的影響，結果發表在2018年2月World Neurosurgery雜誌上。

臨床資料與方法

該研究對所在醫院所有動脈瘤性SAH患者臨床數據、ICU監測數據、手術記錄、麻醉記錄、頭顱CT掃描和血管造影檢查。還包括了六個月後的隨訪記錄，進行了前瞻性研究和回顧性分析。

研究結果

一般資料：入選的421例患者，均為接受手術治療並在ICU接受48小時以上監護治療的破裂動脈瘤患者。

平均年齡（SD）為：51.5±14.6歲，女性269例（63.9%），男性152例（36.1%）。

269（63.9%）患者臨床分級（Hunt-Hess I –III級）較好，152例（36.1%）入院時臨床分級（Ⅳ、Ⅴ）較差。

其臨床和影像學特徵列於 表1

繼發性腦損傷的監測：

①低血壓:收縮壓＜90mmHg；

②低氧血症：動脈血氣：PaO2＜60mmHg；

③高血糖：靜脈血糖＞200mg/dL。

在所入選421例存活48小時以上的SAH患者中，309例（73.4%）患者至少有前述三種繼發性損傷中的一種，其中198例患者存在低氧血症，197例患者有高血糖，85例患者有低血壓。

存在二種繼發性損傷的患者有99例（23.5%），36例患者存在三種繼發性損傷（8.6%）。表2中列出了與繼發性損傷相關的臨床和影像學資料。

其中可見的入院時臨床分級較差患者，更易發生繼發性損傷（P= 0.00 56；圖1）。在發生繼發性損傷的患者中，損傷數量也與Hunt-Hess分級顯著相關（P<0.00 01）。即入院等級越差，多發性繼發性腦損傷的可能性越大。

預後和繼發性腦損傷：全部患者中有283例（67.2%）預後良好，在格拉斯哥預後評分（GOS）中定義為「好」或「中度殘疾」。47（11.2%）嚴重殘疾或植物人。91（21.6%）患者在6個月的隨訪中死亡。

討論

傳統上認為SAH後的死亡和殘疾歸因於出血、腦血管痙攣或動脈瘤再出血的直接影響。早期動脈瘤手術治療減少了再出血的發生，但後期醫療過程中繼發性腦損傷同樣會導致SAH患者的不良預後。此研究評估了繼發性腦損傷（低血壓、低氧、高血糖）的存在，對患者預後的影響。

結果表明，SAH後繼發性損傷較為常見。去除了已知影響SAH結果的因素，如年齡、臨床分級、再出血、動脈瘤大小和位置、ICH、腦積水和血管痙攣，繼發性腦損傷表現出與不良預後獨立相關。

因此，通過連續監測或完善護理檢查表來識別可能出現繼發性損傷的患者，有助於改善此類患者的預後。同樣地，注意護理干預、患者轉運過程或在顱外手術過程中的細節，均可以改善患者預後。

結論

SAH後的預後仍然不佳。長期以來，SAH的研究和護理重點，一直關注於動脈瘤手術時間、動脈瘤治療方法和腦血管痙攣的處理。

我們的研究結果強調：認識、預防和糾正潛在的醫療併發症或SAH後繼發性腦損傷的重要性。努力監測和避免，可能增加繼發性神經元損傷風險的危險因素，可幫助改善SAH患者的預後。

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