常光其：腎動脈煙囪支架在腹主動脈瘤腔內修復術中的應用

腹主動脈瘤 (abdominal aortic aneurysm,AAA)是一種嚴重威脅人類生命的主動脈退行性病變,及時發現和有效治療是降低死亡率的關鍵?血管腔內修復術(endovascularaneurysmrepair,EVAR)已逐漸取代開放手術,成為治療 AAA 的首選? 然而,由於支架錨定區的解剖條件不佳,如: 近端瘤頸長度60°,瘤頸直徑過大或過小(26 mm),使得 20％~50％的 AAA 患者並不適合行 EVAR[1]?近年來,已有諸多新器械和技術應用於重建血管分支,延長支架錨定區,從而實現複雜 AAA 完全腔內修復?分支支架?開窗或開槽技術涉及腔內移植物定製,耗時長?價格高昂,定製時間窗內患者仍面臨瘤體破裂風險,不適合破裂性 AAA 的急診修復? 煙囪技術是將直徑較小的支架與主體支架並列放置於主動脈腔內並延伸至血管分支內,在保障分支血管血流灌注同時,延長錨定區長度,促成主動脈病變的完全腔內修復?煙囪技術相對簡單易行,無需定製支架,適用於急診手術?處理術中緊急情況及一部分因經濟原因不能承受分支或開窗支架費用的短瘤頸 AAA 患者,臨床使用日漸廣泛?本中心自 2013 年至 2015 年運用煙囪技術治療瘤頸困難的 AAA 患者共 7 例, 現總結彙報如下?

資料與方法

一、一般資料

2013 年 12 月至 2015 年 12 月, 本中心共有 7例瘤頸複雜的 AAA 患者接受了腎動脈煙囪支架延長近端錨定區進行 EVAR 治療?7 例均以腹部搏動性包塊就診,其中 1 例伴有腹痛? 瘤體最大直徑為(61.1±7.1)mm,近端瘤頸長度(12.7±5.2)mm,近端瘤頸直徑 (24.0±114)mm, 近端瘤頸成角 (68.6±14.6)°,瘤體長度(100.9±30.5)mm?

二、治療方法

除外第一例患者在普通數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)手術室進行手術,余 6 例手術均在複合手術室進行?均在全麻下進行手術,取雙側腹股溝切口顯露股總動脈,行左側或雙側肱動脈穿刺,置入 90 cm 7F 長鞘(Cook 公司, 美國)?通過肱動脈長鞘將適宜口徑及型號的支架(裸支架或覆膜支架)預先置入一側或雙側腎動脈,然後再通過一側股總動脈導入主體覆膜支架或主動脈延支(cuff),釋放主體支架至對側短腿彈出或將 cuff 完全釋放,隨後釋放腎動脈預置支架,接著通過另一側股總動脈置入對側髂支套入主體支架短腿內? 其中近端瘤頸長度≥10 mm 者 4 例,

??先行常規 EVAR,1 例術中出現主體支架移位,利用腎動脈煙囪支架延長錨定區後在近端植入直筒型覆膜支架;3 例出現近端明顯Ⅰ型內漏,通過腎動脈煙囪技術延長近端錨定區,並在主體支架近端植入 cuff 消除內漏?對於 3 例近端瘤頸長度,直接利用煙囪技術延長近端錨定區, 然後完成EVAR?

??EVAR 覆膜支架採用: C3(Gore 公司,美國),Excluder(Gore 公司,美國),Endurant(Medtronic 公司, 美國), 放大率為 20％~30％? 煙囪支架採用:Viabhan (Gore 公司, 美國),Omnilink Elite(Abbott公司, 美國),BLUE 腎動脈支架 (Cordis 公司,美國),GPS 自膨式裸支架(EV3 公司,美國)?

??患者術後即開始服用拜阿司匹林 100 mg / d 和波立維 75 mg / d,維持 3 個月後改為單用拜阿司匹林 100 mg / d 維持終身?

三、隨訪方法

出院後定期進行門診和電話隨訪,術後一個月內? 半年和 1 年複查一次 CT 血管造影(computedtomogrophy angiography,CTA)?

四、統計學方法

本文釆用均值±標準差及構成比進行數據描述,使用 Windows SPSS(22.0 版;SPSS Inc, Chicago,Ⅲ)統計軟體分析?

結果

本組患者中,6 例為擇期手術,1 例為急診手術? 7 例手術均獲技術成功, 平均手術時間為(327.9±89.5)min?1 例術中主體支架向遠端移位至瘤腔,利用腎動脈煙囪支架延長錨定區後在近端植入直筒型覆膜支架, 內漏消失;3 例釋放主體支架後因存在明顯Ⅰ型內漏,利用腎動脈煙囪支架延長錨定區後在近端植入 cuff, 內漏明顯減少僅存少量延遲內漏;1 例存在少許Ⅲ型內漏,,予以觀察? 利用煙囪技術重建左腎動脈 5 例 (71.4％), 右腎動脈 1例(14.3％),雙側腎動脈 1 例(14.3％)?

??平均隨訪 16.6(16.6±9.0)個月,隨訪期間內無患者死亡,術後 30 天內出現 3 例輕微併發症,其中1 例股動脈穿刺點感染經過清創換藥後傷口癒合,1 例肱動脈假性動脈瘤予以手術切除並行肱動脈修補,1 例腹股溝血腫經股動脈加壓後穩定?消失?

術後 1 年,1 例患者仍存在少量內漏, 余患者內漏消失,8 枚腎動脈煙囪支架均保持通暢?

討論

對於高齡?一般情況欠佳的 AAA 患者,若瘤頸長度?成角?直徑?入路等解剖條件允許,EVAR 已經成為治療首選?然而,對於瘤體累及腎動脈的腎上? 腎周型 AAA, 瘤體上緣緊鄰腎動脈的近腎型AAA,以及瘤頸短並且成角較大的複雜瘤頸 AAA,傳統 EVAR 存在很大局限甚至無能為力, 而開放手術的死亡率和併發症發生率也較高?隨著腔內器械的快速發展和血管外科醫生技術的日益提高,利用分支型支架和開窗型支架治療這類患者的臨床實踐,也逐漸興起? 分支型支架利用支架上的血管分支重建內臟動脈分支,可一期單純性腔內治療累及內臟動脈的 AAA,然而其費用昂貴,需要根據患者的實際測量尺寸定製,而且定製時間較長,同時需要較高的介入技術,存在手術時間長?內漏?脊髓缺血和內臟缺血發生率相對較高等問題,還需要進一步研究和改進?開窗型支架按照內臟分支血管開口在主動脈上的位置,分別在支架型人工血管上開不同的「窗口」,使用時將「窗口」準確對應內臟分支血管開口, 從而保證內臟分支血管的血供?Greenberg 等報道了 22 例腎周型 AAA 應用開窗型支架治療的療效,6 例出現內漏,其中 2 例接受了二次介入手術以控制內漏? Ou 等的 Meta 分析也提示,重建血管事件及內漏是開窗支架二次手術的主要原因?由此可見,臟器缺血和內漏是開窗型支架應用中易出現的問題?

??Greenberg 等於 2003 年首次提出煙囪支架技術的構思,在 EVAR 過程中,小型的裸支架或覆膜支架與主體支架並列放置於主動脈腔內並延伸至血管分支內,以增加安全錨定區長度和保障重要臟器的血流灌注? 2008 年,Ohrlander 等首先系列報道腎動脈煙囪支架技術在 6 例短瘤頸 AAA 中的應用經驗? 2012 年,宋小軍等報道腎動脈煙囪技術治療7例近腎型 AAA,瘤腔隔絕良好,術中1例近端Ⅰ型內漏, 近端增加 cuff 後內漏消失;1 例造影顯示少量的Ⅱ型內漏,1 例術後 2 個月因心功能衰竭死亡,1例Ⅱ型內漏在術後3個月隨訪時已消失,腎 動 脈 煙 囪 支 架 均 保 持 通 暢 ? 2016 年 ,PROTAGORAS 研究報道迄今為止最大樣本量的煙囪技術治療腎周型 AAA,共在 128 例 AAA 患者中植入 187 枚煙囪支架,其中腎動脈煙囪支架 160枚,副腎動脈15枚,腸系膜上動脈脈 10 枚,腹腔干動脈 2 枚? 技術成功率 100％,術前近端瘤頸長度平均為 4.7 mm,應用煙囪支架後延長至(18.7±6.3)mm?平均隨訪 24.6 個月,瘤腔顯著縮小,30 天和中期隨訪死亡率分別為 0.8％和 17.2％? 僅有 2 例單煙囪患者(1.6％) 在隨訪期間新發Ⅰa型內漏,需要進行二次 EVAR? 煙囪支架一期通暢率為 95.7％,無煙囪支架相關二次干預率為 93.1％?李振江等關於煙囪技術的 Meta 分析共納入 12 篇文獻的 277例近腎型 AAA 患者,技術成功率為93％,早期Ⅰ型內漏率為 6％,腦卒中和心肌梗死的發生率均為3.9％;平均隨訪時間為 13.6 個月,煙囪支架通暢率為98％,共35 例患者出現隨訪期內漏(Ⅰ型內漏10 例,Ⅱ型內漏 25 例,無Ⅲ型內漏),隨訪期Ⅰ型內漏率為 2％, 腎功能損害發生率為12％,30天和隨訪期病死率分別為 2.89％和 8.38％?本中心經驗和此前報道結果基本一致? 由此可見,腎動脈煙囪技術在近腎型和短瘤頸 AAA 中的應用, 手術成功率高,併發症發生率低,隨訪期間再次干預率低,患者預後好?

??與分支/開窗支架相比, 煙囪支架的最大優點在於技術相對簡單,可以充分利用現有器材,無需根據個體的特殊解剖形態進行專門定製,可作為EVAR 中移植物誤堵分支血管開口的補救性措施,可用於破裂性主動脈瘤的急救, 亦可用於EVAR術中Ⅰ型內漏的處理?本報道中就有3例在傳統EVAR 術中出現明顯Ⅰ型內漏,臨時需要通過煙囪技術延長近端錨定區,進而植入cuff,內漏均明顯減少,2 例術後內漏在隨訪中消失,1 例在術後 1年隨訪時存在少量內漏?煙囪技術的另外一大優點是具有良好的性價比?Coscas 等針對需要重建兩條分支血管的 EVAR 進行了費用對比研究, 發現雙煙囪支架的費用不及開窗支架的二分之一?

??對於由緊急挽救被誤堵分支發展而來的煙囪技術,也並非沒有缺點? 煙囪支架在從主體覆膜支架外側向分支動脈提供血流灌注的同時,也在主動脈壁和主動脈覆膜支架之間造成了一條縫隙,即所謂的「Gutter」,可能增加Ⅰ型內漏的風險?Li 等的 Meta 分析共納入12篇文獻236 例患者,一共植入236枚煙囪支架,其中包括288 枚腎動脈煙囪支架,隨訪期間Ⅰ?Ⅱ和Ⅲ型內漏分別為 11.8％?8.1％和0.4％? 然而 PROTAGORAS 研究提示內漏發生率並不高, 應用煙囪技術延長近端瘤頸至 15 mm可明顯降低Ⅰ型內漏及二次干預的風險,並且該研究全部使用 Endurant 支架作為主體和 Advanta /iCAST V12 這一球擴式覆膜支架作為煙囪支架,以降低出現「Gutter」及內漏的風險? 另外,Excluder 和自膨式覆膜支架如 Viabahn 組合使用也可取得良好的效果? 理論上講,Excluder的徑向力和 Viabahn相近,可以圍繞煙囪支架形成良好的半月形,從而降低持續「Gutter」的風險? 體外實驗和臨床應用報道也已證實這一點? 本研究僅1例為Excluder支架與 Viabahn 搭配,無術後內漏,余為 Endurant支架?Excluder 支架與裸支架搭配或 Endurant 支架與 Viabahn 支架搭配,內漏發生率較高?儘管隨訪過程中3例內漏自行消失,但也提示了在以後臨床實踐中應儘可能採取已經證實的最佳組合?另外,煙囪支架的遠期通暢率也值得關注?多個中心的短中期結果提示煙囪支架通暢率為93.8％~100％,效果滿意?本中心短中期隨訪結果顯示煙囪支架通暢率為 100％,可能與我們堅持術後長期抗血小板治療有關?

??越來越多的國內外報道證實了腎動脈煙囪技術在 AAA 腔內修復術中的良好效果及安全性,PROTAGORAS 等大樣本量研究報道更讓我們看到了這一技術的潛力?若能在其固有優勢基礎上,不斷改進技術,甚至發展出專用的主體支架?煙囪支架和配套器材, 煙囪技術將有可能成為部分 AAA的上佳治療選擇之一, 而不僅僅是分支/開窗支架時代的過渡性技術?

??綜上所述,對於瘤頸較短並成角較大的 AAA,術前預定或術中視近端內漏情況臨時決定採用腎動脈煙囪技術, 可以有效延長近端錨定區,為EVAR 提供技術保障,短中期結果顯示安全?有效,遠期效果尚需要進一步觀察?

作者：常光其　李梓倫

作者簡介

常光其，現任中山大學附屬第一醫院血管外科主任，教授，主任醫師，博士研究生導師。

社會任職：中國醫療保健國際交流促進會血管外科分會副主任委員，中國醫療器械行業協會血管器械分會副主任委員，中國研究型醫院協會血管病學分會副主任委員，中國老年學會老年醫學分會血管外科專家委員會副主任委員，中國醫師協會腔內血管學分會常委兼主動脈夾層專業委員會副主任委員，中國醫師協會介入醫師分會常委外周血管介入專業委員會副主任委員，中國醫師協會整合醫師分會血管整合醫師委員會副主任委員，中華醫學會組織修復與再生分會委員，中國醫師協會外科醫師分會血管外科醫師委員會常務委員兼副秘書長，國家心血管病專家委員會血管外科專業委員會常務委員，海峽兩岸醫藥衛生交流協會血管外科專業委員會常委兼血管病治療併發症學組副組長，廣東省臨床醫學學會副會長，廣東省醫學會血管外科學分會主任委員，廣東省健康管理學會血管病學專業委員會主任委員，中山大學血管外科研究中心主任，廣東省醫師協會大血管外科醫師分會副主任委員，香港醫學科學院資深院士，國際血管外科學會（ISVS）委員，美國血管外科學會（SVS）委員，國際靜脈聯盟中國靜脈學會常務委員，《中華血管外科雜誌》編輯部主任，《中國血管外科雜誌》（電子版）編輯部主任。中國南方血管大會（SEC）的創始和執行主席。

發表論文100多篇，其中SCI分值2.0以上的論文20多篇（IF5.0以上4篇），獲得國家自然科學基金2項及多項省部級基金。作為主要完成人之一的臨床研究課題「主動脈夾層及主動脈瘤的發病及治療學研究」榮獲2014年華夏醫學科技獎一等獎及2014年廣東省科技進步獎一等獎。主編了"十二五"國家重點出版圖書之一《外周動脈疾病的介入治療》，參與國家"十二五」規劃教材《血管淋巴管外科學》及《汪忠鎬血管外科學》、《血管外科學》、《周圍血管介入治療學》、《血管外科手術圖譜》等多本專著的編寫和翻譯工作。

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