孫興懷教授：關注青光眼患者的微循環障礙——來自OCTA檢測的思考
編者按：
由中華醫學會、中華醫學會眼科學分會和中華醫學會眼科學分會白內障學組主辦，浙江大學附屬第二醫院眼科中心和復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院共同承辦的「第19屆全國白內障與人工晶體學術會議」在滬順利召開！勝友如雲八方來，全國白內障學組年會已然成為了深受廣大眼科醫師歡迎和期待的學術交流平台。來自中外專家的學術報告和手術的現場直播讓學員們大飽眼福，「白內障—青光眼交叉論壇」依然是會議的一大亮點，其中復旦大學眼耳鼻喉醫院的孫興懷教授進行的演講尤其精彩，衛生部近視眼重點實驗室主任，中華醫學會眼科分會的候任主任委員，他在青光眼疾病上的造詣極高，俗話說「青白不分家」，青光眼是每位白內障醫生的必修課，而今天孫教授將向我們講述「OCTA」和「青光眼」之間的淵源。
青光眼和眼壓密切相關，但是除了眼壓，青光眼還需關注視神經的血循環功能。視網膜視神經血循環障礙學說認為血循環障礙可導致視網膜神經節細胞的損害。
視網膜血循環的分布從視網膜中央動脈分支到毛細血管，行組織代謝和交換營養物質功能，檢測大血管不能代表組織灌注的情況，而OCTA檢測毛細血管的結構和形態則有助於評價視網膜微循環的功能，對青光眼的臨床治療和評價起到了關鍵作用。
研究背景
國際上有種疾病稱為「急性房角關閉」——即眼壓控制以後，未發生神經損害或視野損害，它不叫青光眼，叫急性房角關閉或急性大發作，臨床觀察到急性大發作後，發現患者出現瞳孔固定，虹膜萎縮，有虹膜缺血癥狀，甚至出現青光眼斑（形成原因是晶體上皮的壞死），因此考慮視網膜缺血情況一定存在。
研究方法
使用OCTA對視乳頭旁、黃斑區微血管檢測。
研究結果
1、OCTA對原發性閉青不同階段的研究
在青光眼慢性進展期、急性發作後、間歇期都有血管密度和血流的降低，提示一過性眼壓升高，包括小發作，對視網膜血流灌注都有影響。這比出現視網膜神經纖維層缺損或節細胞損害更早，提示急性青光眼發作後不僅要降眼壓還要同時改善微循環。
2、早期閉青的病人行激光虹膜周邊切除術後，可有眼壓暫時性升高，這種升高對視網膜的血流有什麼影響？
青光眼虹周切和OCTA的研究提示
1）當眼壓升高幅度小於5mmHg，RNFL與全層視網膜的血流指數和血管密度都較術前無顯著變化。
2）當眼壓升高幅度在5-10mmHg，RNFL與全層視網膜的血流指數和血管密度都較術前顯著下降。淺層比深層視網膜的影響更大。
3）當眼壓升高幅度大於10mmHg，RNFL與全層視網膜的血流指數和血管密度都較術前顯著下降。從淺層波及到全層視網膜組織。
說明大幅度眼壓波動對血流影響更大，這對其他手術如玻切、超乳、角膜屈光術等都有參考價值。負壓吸引的瞬間眼壓升高，導致視網膜一過性缺血。
進一步研究改善微循環藥物的效果：
可改善視網膜視神經血循環常用的藥物有
臨床眼科常用的改善微循環藥物尼莫地平（鈣離子通道阻滯劑），研究NTG服用尼莫地平後視網膜血流改變：
提示：口服尼莫地平後1.5h檢測，發現視盤和視乳頭旁血管密度輕微降低，1個月後改善並穩定下來，黃斑區血流早期改善不大，3個月後逐漸改善，考慮原因是隨著舒張壓下降，視網膜血流下降速度太快，導致自身調節障礙，一旦有足夠長的時間調整，自身可以慢慢改善。特別對於晚期的青光眼患者，用藥後可能導致患者突然失明。提醒我們需在保持視網膜灌注壓和血壓的穩定的基礎上改善循環。
影響視網膜視神經微循環障礙的因素很多
改善視網膜視神經的方法
血液微循環的調節是一個非常複雜的過程，需要從血液和血管兩方面進行權衡。
總結
青光眼的眼壓和微循環障礙是相互影響、密切相關的兩大影響因素，OCTA通過血管成像技術有利於深入研究兩者的聯繫，目前普遍認為視網膜微循環的障礙早先於視神經的損害，隨著青光眼的進展，血流灌注量逐漸下降，需要早期在控制眼壓的同時改善視網膜的微循環。然而，常見的改善微循環藥物種類繁雜，需分清血管及血液因素針對性用藥，並且關注用藥早期引起的灌注壓波動，從而真正做到個性化治療和安全性的保障。
