那些揮之不去的傷心記憶：創傷後壓力障礙症
事情已經過去了。但他仍舊無法忘懷。回想那驚悚之夜，妻兒就在一公尺外，壓在彎曲的鋼樑中，看著他哭喊著。他用手撐起上身，一陣劇痛從大腿處傳來，豆大的汗珠涔涔流下，儘管眼眶無比刺痛，他猶自睜大眼，咬緊牙關，使勁吃奶的力氣向前爬，烈焰卻迅速吞噬一切，一陣凄厲的叫聲劃破寂涼的夜空後，終歸寂靜。
他奇蹟式地從瓦斯氣爆現場中生還，只受了點皮肉傷。肉體逃過了一劫，他卻始終停留在那一幕──烈焰騰空，妻女倒卧血泊，他凄厲地哭喊著。他每次閉上眼，那張倉皇無助的眼神，以及死豬般仰躺在火中的妻子與大女兒，就會立刻浮現眼前。
三個月過去了，周遭的一切仍凍結在那剎那，指針彷佛從未划過任何一分一秒，從未！他吃不下，睡不著，不知冷暖，閉上眼，熊熊烈火漫天燒起，摀住耳，嘶喊聲無情地響了又響。
他工作辭掉了。朋友不再往來，整天心不在焉，宛如行屍走肉。他不知道自己活著還有什麼意義。他最愛的人走了，也帶走了他的心。他在半夜驚醒，像個廢人般。他記不住所有約會與工作，想不起最近發生過的任何事。他把所有傢具都換掉了，他無法忍受任何會勾起過往回憶的事物。
親人問起近況。他頹然俯首，默然不語。
機警的妹妹感到不對勁，硬是帶他到醫院檢查，經過醫師解釋，親友才明白他罹患了創傷後壓力疾患。
不同的焦慮症有不同的特徵，也根據該特徵來分類。有的是跟焦慮狀態有關，例如：恐慌症；有的是跟情境因素有關，例如：畏懼症。其中，受到情境影響最大的，當算是創傷後壓力疾患。
沒有重大壓力事件，就沒有創傷後壓力疾患，這是本症的鐵則。所謂的重大壓力事件，因人而異，一般來講，都是一些威脅到身體完整性，諸如：死亡、強暴、重大災難、戰爭等等的事件。
患者不一定是這些事件的受害者，即使只是目睹別人受害，也可能蒙受重大打擊。就像戰爭時，戰友在自己身旁被炸死，肝臟、腸子流了一地，目睹者也可能就此受到打擊。
患者的情緒嚴重受創，出現強烈的害怕、無助、恐懼。即使時過境遷了，各種焦慮的癥狀卻沒有辦法消除。患者可能持續緊張，自律神經過度反應，發抖、冒汗、心悸等癥狀反覆出現。一些當時的痛苦經驗不斷浮現腦際，患者彷佛一再回到事發現場，一次又一次體驗到當時的恐怖感受。
由於處在焦慮當中，患者可能變得麻木、對周遭事物反應遲鈍，漠不關心。記憶力、注意力顯著減退。
倘若癥狀持續不到一個月，算是急性壓力疾患（acute stress disorder），一旦超過一個月，而癥狀依然沒有緩解的跡象，那就變成創傷後壓力疾患。我們就慢慢來探討這疾病的來龍去脈。
一、什麼是創傷後壓力疾患？
創傷後壓力疾患發生在極度的創傷經驗之後。親人慘死、被強暴、家破人亡、浩劫餘生、戰後歸來等等，都是典型的重大創傷。
在災難發生後，患者會持續感到害怕、無助，感覺麻木、行屍走肉，記憶力減退、注意力不能集中，惡夢連連，反覆想到當時的恐怖經過，並逃避所有可能勾起回憶的事物。
主要的癥狀包括下列幾點：反覆回想到創傷經過、明顯逃避任何可能勾起痛苦回憶的事物、感覺麻木、持續焦慮。
反覆回想到創傷經過可能以做惡夢的形式來呈現，也可能以一種侵入性的不快圖像、思想、與知覺來表現。患者往往不斷在夢中回到災難現場，即使從夢中驚醒，痛苦的經驗（例如親人慘死畫面、哀號的聲音等）仍舊會不斷浮現心中。
患者接觸跟痛苦經驗相關的事物時，會立刻焦慮起來。可想而知，患者會逃避所有可能勾起回憶的事物。連帶著，患者會減低所有的情緒反應、儘可能不去做、不去聽、不去想，對於周遭事物漠然、與別人疏離。
儘管如此，焦慮仍舊會持續影響患者。患者可能會失眠、坐立難安、無法集中注意力、暴躁易怒、有如驚弓之鳥般高度警覺。此外，憂鬱也是很常見的癥狀。
這些癥狀不一定會在創傷經驗後立刻出現，但是通常在六個月內就會陸續出現。癥狀持續不到一個月時，只能視之為急性壓力疾患（acute stress disorder），一些人會在一個月內慢慢平靜，恢復正常的生活，但是有些人卻始終無法從災難的陰影中走出來，這就變成了創傷後壓力疾患。
根據DSM-IV，創傷後壓力疾患具備下列特性：
1. 患者經歷一些重大的創傷事件，含有下列兩者要點：
A. 患者經歷、目睹、或面臨一些威脅及自己或他人身體完整性的死亡、或重大傷害事件
B. 這類事件造成患者強烈的害怕、無助、恐懼
2. 患者反覆重臨當時的創傷經驗，包含下列之中至少一項：
A. 患者一再反覆經驗到當時的痛苦，包括：插入性的畫面、思考與知覺
B. 患者一再做著相關的惡夢
C. 患者如同事發當場那般，相同的反應或感受
D. 面對會勾起當時回憶的事件時，患者會有強烈心理上的痛苦
E. 面對會勾起當時回憶的事件時，患者會有明顯生理上的反應
3. 患者持續逃避可能勾起相關聯想的事件，包含下列三項或三項以上：
A. 試圖逃避相關的想法、感覺、與討論及當時的經過
B. 試圖逃避與事發當時相關的活動、地點、人物
C. 無法回憶事發經過時的一些事物
D. 明顯減低興趣、減少各種活動的參與
E. 與別人疏離，格格不入
F. 情緒表現減少（例如：無法感受愛的情緒）
G. 對前途感到悲觀
4. 患者的焦慮度明顯提高，包含有下列至少兩項：
A. 難入睡、或容易醒來
B. 易怒
C. 難以保持專註
D. 過度警覺
E. 容易受驚
5. 上述三類癥狀總時數超過一個月
6. 這些問題造成患者的重大痛苦、損及其社會、職業
通常，癥狀會在壓力事件後的六個月內出現。倘若癥狀總時數超過一個月，卻少於三個月，則可視為急性創傷後壓力疾患，倘若超過三個月，則變成慢性創傷後壓力疾患。
二、重大壓力事件包括哪些？
重大壓力事件是創傷後壓力疾患的必要條件。沒有重大壓力事件，就不會有創傷後壓力疾患的出現。但問題是：什麼才算是重大壓力事件呢？
過去的研究者，一直試圖想為重大壓力事件下個妥善的定義，但是到了今天，人們不再想這麼做。因為很多臨床研究發現：經歷相同事件的人們，不一定都會出現創傷後壓力疾患。很多人，即使遭遇到很大的打擊，似乎都能熬得過來；另外有些人，即使遭遇到的壓力事件並不大，但很快就出現創傷後壓力疾患的癥狀。
因此，現在的研究者傾向於以個人主觀的看法來界定——基本上，重大壓力事件是一種威脅到自己或他人身體完整性的事件，而且也造成了患者強烈的無助、恐懼經驗。如此，才能算是重大壓力事件。
三、創傷後壓力疾患背後潛在的其他疾病
重大壓力事件往往造成身體上的損傷，這些損傷也會造成身體上的癥狀。例如頭部外傷時，可能會出現焦慮、麻木、興趣減退等癥狀。此外，一些疾病，如酒精濫用、吸毒、癲癇者，也比較容易遭遇重大壓力事件。所以，看到相關的癥狀時，得先注意是不是有潛在的其他疾病。
四、哪些人可能罹患創傷後壓力疾患呢？
創傷後壓力疾患的盛行率約有1~3%，至於癥狀比較輕微，尚不足以構成疾病的人，盛行率可能更高達5~15%。這顯示了重大傷害經驗普遍存在於我們的社會，但同時也顯示了：大多數人遇上這類事件時，通常是強忍著，並未尋找正常求助的管道。
據統計，曾經經歷災難事件的人，罹患此症的機率從5%到75%都有。這顯示了：每個人在面對重大事件時，個體間的精神抗壓度與忍受度差異極大。通常，原本在人格上即有缺陷，諸如人格疾患者，或者有其他精神疾病，如焦慮症、憂鬱症等，遇到壓力事件時比較容易出現創傷後壓力疾患。
老人跟小孩也是本症的高危險群。因為這兩類人的社會資源較少、心理較脆弱、遇到災變時也比較無法應付，所以容易發病。男女之間的發病率倒沒有顯著的差異。不過，在社經地位較差、鰥寡孤獨者，或是社會孤立、缺乏朋友者，比較容易罹患創傷後壓力疾患。
五、為什麼會罹患創傷後壓力疾患呢？
創傷後壓力疾患的先決條件：在於患者遭遇一個重大的壓力事件。但人們卻發現：不是每個經歷相同事件的人，都會罹病。就像九二一大地震之後，有人堅強的活下去，有人卻跳樓自殺了，差異如此之大。這顯示：人們對抗壓力的能力不足，也是一個發病的重要因素。可能會影響人們抗壓力的因素，不外乎生理因素、社會心理因素兩者。
社會心理因素
從認知心理的角度來看：災難事件的大小不重要，重要的是我們怎麼去看待它。主觀的經驗才是讓人受創的主因。每個人都有堅強的一面，也有脆弱的一面，倘若對於災難事件，我們有充足的能力來處理，那麼受傷的程度就會比較小；倘若災難事件剛好打到我們的要害，那即使是一件不算很大的事情，也會讓人崩潰。
所以，現在的研究者很強調所謂的：脆弱因子（vulnerability factors）。童年的創傷經驗、人格障礙症（諸如：邊緣性人格障礙症、妄想型人格障礙症、反社會人格障礙症等）、社會孤立、缺乏支持團體、低自尊、自信心不足等等，都會讓人們變得脆弱，遇上重大壓力事件時，就比較容易發生創傷後壓力疾患。
究竟重大壓力事件是怎麼誘發創傷後壓力疾患的？精神動力學派提出了他們的看法。他們認為：人們的生長經驗中，存在著一些尚未解決的問題，這些問題中充滿著衝突與張力，平時只是被壓抑著，維持一個表面的平靜。
一旦重大壓力事件出現，勾動了這類「潛在地雷」，焦慮與衝突就蜂擁而出，倘若原有的心理防衛機轉無法妥善排解，人們就會焦慮起來，失眠、暴躁、坐立難安都是常見的癥狀。而後為了避免這類焦慮，更多的心理防衛機轉會被加發，人們會試圖去壓抑一切，表現出來就是記憶力差、注意力不佳、感覺麻木，但這樣還是不足以對抗排山倒海而來的焦慮，人們會開始動用逃避的調適策略──躲避所有可能勾起相關聯想的事物。到最後，連工作也沒辦法做，人際關係無法維持，整個人從日常生活中潰退下來。
行為理論者則提出了制約反應在創傷後壓力疾患中的重大作用。行為理論者認為：重大事件出現時，強烈的情緒反應會將其他的情境也制約成具有威脅性的刺激（例如：患者被強暴時，歹徒穿著紅衣服，此後，患者看到紅色，就會立刻緊張起來）。人們為了減輕焦慮，而採取逃避的方式，更擴張了原有的焦慮。到最後，每件事情都具有威脅性，人們也無時不刻活在災害發生當時的陰影底下。
生理因素
一些學者則相信：所謂的脆弱因子不只有社會心理的成份，生理上的先天差異應該也是有影響。研究者透過動物實驗，發現了一些神經傳導物質跟焦慮有莫大的關係。這類神經傳導物質包括：正腎上腺素、多巴胺、內源性鴉片類物質（endogenous opioids）、BZD，除此之外，下視丘－腦下垂體－腎上腺的內分泌系統也與之有關。
但詳細的關聯到底是如何，目前仍不得而知。
六、創傷後壓力疾患該怎樣治療？
創傷後壓力疾患的治療是一種漫長而需要耐心的過程。面對患者，最重要的就是給予支持，鼓勵他去討論當時的情境，讓痛苦發泄出來，不要積在心底，並且教導他重新建立自我、學習怎樣適應新的生活。
當癥狀太過明顯時，最好能以藥物立即協助，以免癥狀繼續惡化。至今已經被證實有效的藥物包括：三環抗郁劑、特異性血清素再吸收抑製劑、單胺氧化脢抑製劑等，此外，一些抗癲癇藥物、乙型腎上腺素拮抗劑對於焦慮也頗為有效，但這些都得由醫師來處方。通常，藥物對於憂鬱、焦慮、失眠的療效較好，對於其他的癥狀，如：退縮、畏懼、感覺麻木等則比較沒效。
當藥物奏效時，得持續使用一年，以確保藥效的穩固。但不管怎樣，藥物並不能完全解決患者的傷痛經驗，在急性癥狀緩解下來後，得輔以心理治療。
如前所述，支持是最重要的治療方式，但千萬不要建議患者忘掉痛苦的記憶，反而要鼓勵他把痛苦經驗講出來，然後給予溫暖、支持他，患者只要講得越多，心底的痛苦就清的越乾淨。
行為療法可以有助於焦慮與畏懼行為的改善。一個常見的做法是：先教導患者壓力的處理技巧，諸如肌肉放鬆法等，然後利用回想的方法，讓患者重回到痛苦經驗現場，利用壓力處理技巧來克服當時的痛苦。此外，認知療法也可以改變患者灰色的想法與不必要的憂慮，有助於排除一些會惡化病情的想法。
總而言之，壓力事件重創了患者的自尊、經驗與安全感，治療時絕對不能不解開這個心結。我們得一方面利用藥物讓患者安定下來，然後教導患者處理壓力與痛苦的技巧，利用回憶法，讓患者重新體驗當時的痛楚，並利用新學到的壓力處理技巧，慢慢排解當時的恐懼與罪惡感。
創傷後壓力疾患的治療是漫長的，需要旁人愛心與耐心的協助。只有當患者排除痛苦，重新接納自己，他才有可能從陰影中走出。
七、創傷後壓力疾患的預後怎樣？
創傷後壓力疾患是一個不易預測的疾病。它可以在重大壓力事件後的一周內出現，也可能延遲到三十年後才發生（很荒謬，但就是真有人如此）。
癥狀往往反反覆覆，時好時壞，長期下來，約有三成的患者會完全康復；四成的患者持續受癥狀干擾，只是比較輕微；兩成的患者受到中等程度癥狀的干擾；也有一成的患者不但沒有改善，反而惡化。
一般來說：癥狀發生的越快越急、持續時間短、發病前的社會功能好、親友支持系統佳、沒有合併其他精神疾病的患者，預後會比較好。而年紀很小或年紀很大的患者，相較下就比較難從創傷陰影中走出來。
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