2 型糖尿病初用胰島素：選基礎還是預混？

2 型糖尿病是以胰島素抵抗伴進行性胰島β細胞功能減退為特徵的慢性代謝性疾病。隨著胰島β細胞功能逐漸下降，大多數 2 型糖尿病患者最終都會因口服降糖葯失效而接受胰島素治療。

對初用胰島素的糖尿病患者，選擇什麼樣的治療方案無疑是擺在臨床醫師面前的一個重要問題。

胰島素起始治療方案有哪些？

根據 2017 版《中國 2 型糖尿病防治指南》，2 型糖尿病起始胰島素治療的推薦方案主要有基礎胰島素治療方案或預混胰島素治療方案。分別介紹如下：

1. 以「基礎胰島素」作為起始的治療方案

常用的基礎胰島素包括中效胰島素（NPH）和長效胰島素類似物（如地特胰島素、甘精胰島素）。

其中，中效胰島素的作用時間一般為 12～18 小時，有吸收峰值，低血糖（尤其是夜間低血糖）風險相對大些；而長效胰島素類似物作用維持時間長達 24 小時，作用平穩無峰值，發生嚴重低血糖和夜間低血糖的風險比中效胰島素低得多。

該方案的做法是：白天口服降糖葯，每晚睡前皮下注射一次基礎胰島素（即中效胰島素或長效胰島素類似物），初始劑量為 0.1~0.3U/kg·d，根據空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每 3～5 天調整 1 次，每次調整 1～4U 直至空腹血糖達標。3 個月後空腹血糖控制理想但 HbA1c 不達標，應考慮調整胰島素治療方案。

當僅使用基礎胰島素治療時，保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。該方案比較適用於胰島功能輕度受損的糖尿病患者。

2. 以「預混胰島素」作為起始的治療方案

預混胰島素包括預混人胰島素（如諾和靈 30R、諾和靈 50R）和預混胰島素類似物（如諾和銳 30、諾和銳 50），它是由固定配比的基礎和餐時胰島素組成的雙時相胰島素。因此，可以同時兼顧控制空腹血糖及餐後血糖。

方案（1）預混胰島素每日 1 次、晚餐前注射。初始劑量為 0.2 U/kg·d，根據空腹血糖水平調整胰島素劑量，通常每 3～5 天調整 1 次，根據血糖水平每次調整 1～4 U 直至空腹血糖達標。

方案（2）預混胰島素每日早、晚兩次餐前注射。初始預混胰島素劑量為0.2～0.4 U/kg·d，按 1∶1 的比例分配。根據空腹血糖和晚餐前血糖分別調整晚餐前和早餐前的胰島素用量，每 3～5 天調整 1 次，根據血糖水平每次調整的劑量為 1～4 U，直到血糖達標。

合理選擇胰島素起始治療方案

基礎胰島素治療方案和預混胰島素治療方案各有千秋。

1. 基礎胰島素起始治療的優點是：

（1）簡單易行，每日只需注射 1 次，患者依從性好；（2）對整個夜間、特別是空腹血糖控制較好，並由此使白天口服降糖葯的作用得到加強，進而達到對全天血糖的良好控制；（3）低血糖（特別是夜間低血糖）風險小，用藥安全性較高。

基礎胰島素起始治療的缺點是：（1）對餐後血糖控制欠佳；（2）對胰島功能較差、糖化血紅蛋白基線較高（＞9%）的患者治療效果不及預混胰島素。

2. 預混胰島素起始治療的優點是：

（1）可同時兼顧基礎及餐後血糖，總體控糖效果（尤其是對餐後血糖）更好，尤其對 HbA1c 較高（＞9%）、β細胞功能較差的患者，比基礎胰島素治療更易達標；（2）治療花費相對較低（與長效胰島素類似物相比）。

預混胰島素起始治療的缺點是：（1）夜間低血糖風險相對較高；（2）通常需要每日早、晚兩次定時注射（當然也可根據具體情況，每日注射 1 次或 3 次），治療依從性不及基礎胰島素方案。

臨床小結

總而言之，無論是基礎胰島素起始還是預混胰島素起始，均是安全有效的胰島素起始治療方案，但兩種方案又各有所長，沒有誰最好，只有誰更合適。

在臨床選擇時，還是應當根據每個患者的不同情況，如患者的胰島功能狀況、HbA1c 水平、血糖譜特點、年齡、胖瘦、治療依從性、經濟條件、低血糖風險等等，從療效、安全性、依從性、價效比等幾個方面全面考慮，最終作出最合理的選擇。

本文作者：王建華，山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師

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