新版歐洲高血壓指南進一步強化了沙坦類和普利類降壓藥的基礎降壓地位

西班牙當地時間6月9日，2018 歐洲高血壓學會（ESH）在巴塞羅那發布了由ESH和歐洲心臟病學會（ESC）共同制定的2018歐洲高血壓指南。

與去年發布的美國高血壓指南不同，此次歐洲新指南依舊沿用了140/90mmHg的高血壓診斷標準。但對於高血壓的治療，則與美國相似更為積極。

【高血壓的藥物治療啟動時機】

所有的高血壓患者，都強調生活方式干預。但對下列情況，應啟動藥物治療：

1、對130~139mmHg和/或85~89mmHg的正常高值血壓，如果合併有心腦血管病，尤其是合併冠心病的很高危患者，考慮在改善生活方式的基礎上進行藥物治療。

2、對140~159mmHg和/或90~99mmHg的1級高血壓，合併有心腦血管病、腎病或靶器官損害的高危及很高危患者，立即啟動藥物治療；對1級高血壓，未合併心腦血管病、腎病和靶器官損害的低中危患者，若生活方式干預3~6月後血壓不能達標，應啟動藥物治療。

3、對160~179mmHg和/或100~109mmHg的2級高血壓患者，以及≥180mmHg和/或≥110 mmHg的3級高血壓患者，無論心血管風險水平如何，應立即啟動藥物治療，治療後再對血壓進行評估。

【降壓目標】

1、所有高血壓患者的第一降壓目標仍是

2、如能耐受降壓治療，大部分患者可降至130/80mmHg，甚至更低。

3、所有高血壓患者可考慮將舒張壓降至

4、65歲以下患者收縮壓目標：120~

5、冠心病患者收縮壓目標：≤130mmHg。

6、糖尿病患者收縮壓目標：≤130mmHg。

7、慢性腎病患者收縮壓目標：130~

8、腦卒中/TIA後患者收縮壓目標：120~

重要提醒：不要將診室收縮壓降至

【降壓藥物的選擇】

無論有無併發症，推薦大多數高血壓患者，起始治療就使用聯合治療方案，優選的聯合治療方案包含RAS抑製劑（ACEI或ARB）、CCB和利尿劑（I級推薦，A類證據）。

新指南進一步強化了RAS抑製劑的基礎降壓地位。

一、RAS與RAS抑製劑

1、RAS

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system)簡稱RAS系統，是人體內重要的體液調節系統，既存在於循環系統中，也存在於血管壁、心臟、腎臟和腎上腺等組織中。正常情況下，對血壓的調節，水和電解質的平衡，心血管系統的功能穩定等發揮著重要作用。

但是，RAS的過度激活，會導致高血壓、動脈硬化、心肌肥厚、心力衰竭、蛋白尿、腎小球硬化、腎功能衰竭等一系列病理生理改變。在整個事件過程中，血管緊張素Ⅱ貫穿全程並發揮最主要的作用，而抑制RAS，比如抑制血管緊張素Ⅱ的生成，或者阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，可控制血壓，提供心血管和腎臟保護，延緩心血管疾病和腎臟疾病進展。

2、RAS抑製劑

狹義的RAS抑製劑包括血管緊張素轉換酶抑製劑（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEI，俗稱普利類）和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（Angiotensin II Receptor antagonists, ARB，俗稱沙坦類）。ACEI通過抑制血管緊張素轉換酶的活性而抑制血管緊張素Ⅱ的生成，而ARB通過阻斷血管緊張素Ⅱ的受體而阻斷其作用，二者共同的作用就是抑制血管緊張素Ⅱ的活性。但不推薦同時使用兩種RAS抑製劑，如ACEI和ARB聯合。

二、新版歐洲高血壓指南降壓藥的選擇

1、對無併發症的大部分高血壓患者，起始兩種藥物聯合治療，首選RAS抑製劑（ACEI/ARB）+CCB，或者RAS抑製劑（ACEI/ARB）+利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣利尿劑）聯合；如果療效不佳，採用RAS抑製劑+CCB+利尿劑三聯治療。

2、對糖尿病患者，RAS抑製劑+CCB或利尿劑聯合用藥作為初始治療方案。

3、對慢性腎臟病患者，採用以RAS抑製劑與CCB或利尿劑進行初始聯合治療。在降低蛋白尿方面，RAS抑製劑比其他降壓藥物更有效，推薦用於出現微量蛋白尿或蛋白尿患者的治療，而且RAS抑製劑比其它降壓藥物更有利於腎病預後。對於eGFR

4、對射血分數低的慢性心衰患者，宜選用RAS抑製劑與β受體阻滯劑；如果需要，還可使用利尿劑和（或）醛固酮拮抗劑螺內酯；如血壓未控制，可加用CCB。

5、對左心室肥厚患者，宜選用RAS抑製劑與CCB或利尿劑治療。

6、有心梗病史者，首選β受體阻滯劑與RAS抑製劑聯合；有癥狀的心絞痛患者首選β受體阻滯劑和（或）CCB。

7、對頑固性高血壓患者，加用低劑量螺內酯；如不耐受，可加用其他利尿劑（如依普利酮、阿米洛利），或較高劑量的噻嗪類/噻嗪樣利尿劑或袢利尿劑，或加用β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。

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