看過《我不是葯神》，讓我們來聊聊「慢粒」

知識 07-12

希望在不久的將來，每一位慢粒患者，都能得到及時、有效、經濟的治療。

若問最近最火爆的電影，恐怕非《我不是葯神》莫屬。這部電影既沒有高昂的成本，又缺乏「流量小生」，卻不僅賺足了口碑，而且取得了優異的票房。連帶著，電影中提到的慢粒和格列寧（現實生活中的原型為格列衛），也成了熱門話題。

電影海報（圖片來源：douban.com）

那麼，什麼是慢粒呢？

慢粒，指的是慢性髓系白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）。這個名字，乍一看，有點難懂，其實細細分析起來，無非說了三件事。

第一，白血病。

白血病可以理解為「壞血病」，血細胞不合格，不但沒有辦法履行應有的責任，反而把正常的組織搞得七零八落。為什麼不合格呢？因為，大人沒有教育好。

對於血細胞們而言，造血幹細胞，就是那個「大人」，而骨髓，則是教育場所。血細胞在骨髓里誕生（增殖），在骨髓里接受教育（分化），最後，同樣是在骨髓里，拿到自己的畢業證（成熟），搭上高鐵（血液循環），走向工作崗位（人體組織）。

人體造血過程（原圖出處：cancer.gov）

根據崗位的不同，可以把血細胞分為兩類。一類是特殊行業的，即淋巴細胞，它們屬於人體免疫系統的一部分，功能大致與警察、軍隊相似；剩下的，則統稱為髓細胞，包括粒細胞、單核細胞、紅細胞等。相應的，骨髓內的造血幹細胞，有兩個分化方向，淋巴細胞和髓細胞。發生在前者的白血病，稱之為淋巴細胞白血病；累及後者的白血病，就是髓系白血病。

至於慢性，是相較於急性而言的。做父母的，都希望自己的孩子有出息。有出息的指標之一，是受教育程度。一般而言，受教育程度越低，生活困難越重。白血病與此類似。如果血細胞停留在分化的早期階段，成熟度非常低，病情發展便比較快，稱之為急性白血病；反過來，血細胞停留在分化晚期，成熟度相對較高，稱之為慢性白血病。

總結起來，所謂慢性髓系白血病，就是發生在多功能造血幹細胞的惡性增生性腫瘤，影響範圍上，以髓細胞為主，影響程度上，不像急性白血病那麼迅速。

慢粒患者血液塗片，可見大量異常細胞（圖片來源：en.wikipedia.org）

臨床上，慢粒可以分為三個階段。慢性期的癥狀非常不明顯，除了脾臟腫大以外，通常只有乏力、低熱等極其輕微的表現。在1～4年的慢性期後，是持續數月、數年不等的加速期。加速期，癥狀開始變得明顯，除了顯著發熱、進行性體重下降以外，還可出現骨骼疼痛和出血。如果沒有得到有效治療，患者便會進入急變期，出現敗血症和嚴重出血，往往在很短的時間內死亡。[1]

慢粒主要影響成年人，占成人白血病的15%。我國的發病率比全球發病率低，約在0.39/10萬～0.55/10萬。不過，國外的慢粒患者通常為老年人，一多半在60歲以上，我國的慢粒患者年輕的多，中位發病年齡在45～50歲之間。[2]

還好，有了格列衛。

1960年，賓夕法尼亞大學的兩位學者在研究慢粒時發現，患者的細胞內，都含有一種異常染色體。因為賓夕法尼亞大學位於費城，所以，這種染色體（Ph染色體）便以費城染色體為名。染色體屬於遺傳物質，而遺傳物質影響著人體的方方面面。比如，通過生成蛋白質，調控細胞的新陳代謝。

後續研究顯示，這一小片異常的染色體，可以生成一種異常蛋白質（Bcr-Abl），而這種蛋白質，一旦進入骨髓細胞，便可以引起血細胞的異常增殖。[3]

Bcr-Abl蛋白（圖片來源：researchgate.net）

既然慢粒是由異常蛋白質引起的，那麼，只要干擾蛋白質的作用，不就能治療慢粒了嗎？1990年，齊默曼等學者運用計算機技術，對Bcr-Abl蛋白的結構進行了研究。結果顯示，這種蛋白質，跟口袋差不多，通過中間的「口」與其他物質進行結合。隨後，諾華製藥（Novartis）對一千餘種小分子化合物進行篩選，終於發現，編號ST1571的物質，可以把口袋紮上，抑制Bcr-Abl蛋白的作用。這就是今天我們說的格列衛（伊馬替尼）。[4]

格列衛的作用機理（圖片來源：kohnpharmaceuticals.weebly.com）

格列衛的治療效果非常確切，只要患者按時、足量服藥，十年生存率可以達到90%。此外，服藥不像幹細胞移植手術，對正常生活的影響極小。唯一的問題，是價格昂貴。

醫學界一直有替代藥物的討論，希望在不影響生存率的前提下，盡量降低患者的花銷；諾華在2003年啟動了全球患者援助項目（GIPAP），實行買三送九的優惠，在一定程度上，降低了患者的金錢負擔，政府也一直在積極探索。2012年，江蘇省率先將格列衛納入醫保報銷範圍，有葯了，做骨髓移植的就少了，相應的，看護負擔和社會成本大大降低。[5]國家層面，一方面啟動了藥物談判機制，說服藥企降價。另一方面，今年4月的國務院常務會議上，決定對進口抗癌藥物實施零關稅，鼓勵創新藥物進口。

總之，《我不是葯神》喚醒了大眾對慢粒的關注，關注是解決問題的第一步，剩下的，就要看臨床、製藥、政府各部門的努力了。希望在不久的將來，每一位慢粒患者，都能得到及時、有效、經濟的治療。

參考文獻

[1]陳再英, 鍾南山. 內科學[M]. 人民衛生出版社, 2008.

[2]王建祥, 沈志祥, 黃曉軍. 中國慢性髓系白血病診斷與治療指南[J]. 中華血液學雜誌, 2011, 32(6): 425–432.

[3]安明榜. 格列衛 (甲磺酸伊馬替尼)——一個里程碑式的發現[J]. 藥學與臨床研究, 2010, 18(2): 101–103.

[4]王仆, 王景明. 格列衛—人類第一個分子靶向腫瘤生成機制的抗癌新葯[J]. 臨床血液學雜誌, 2002, 15(4): 187–189.

[5]陳蘇寧, 范長生, 盛廣影等. 擴大醫保報銷對慢性髓性白血病治療的影響——一項基於真實世界數據的衛生經濟研究[J]. 中國醫療保險, 2017(8): 55–60.

作者：趙言昌