根除Hp，治療新選擇
我國最新幽門螺桿菌（Hp）流行病調查結果顯示，目前我國Hp現症感染率高達40%以上。然而，其整體根除率卻不容樂觀， Hp對抗生素的耐葯尤其是雙重耐葯的發生是導致根除率下降的主要原因。國際曾慣用的三聯療法對Hp的根除率已遠低於80%，且常見的序貫、伴同療法等對中國人群也無明顯優勢。最新的 Maastricht V 共識與我國第五次全國Hp感染處理共識報告均推薦初治需選擇鉍劑四聯方案，以提高初次治療根除率，減少繼發性耐葯發生率。雖然，自Hp發現至今，鉍劑在根除Hp的治療中發揮著重要的地位；然而，選擇鉍劑四聯方案作為初次治療方案，並且療程由7d增加至14d，卻可能會面臨較高的不良反應發生率，如較常見的不良反應口腔黏膜色素沉著、腹痛、腹瀉、黑便、厭食、噁心、嘔吐、口腔金屬味、便秘等和比較少見的不良反應，如神經毒性、腎功能損傷、泌乳等。另外，在部分國家或地區，單獨的鉍劑還存在可獲得性問題。因此，除鉍劑四聯療法外，Hp根除方案是否可以優化或是否還有其他治療選擇一直是國內外Hp領域專家長期探索的問題。
針對上述問題，由北京協和醫院作為牽頭中心，聯合國內其它十家中心，分別包括上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，山東大學齊魯醫院，鄭州大學第一附屬醫院，南昌大學附屬第一醫院，武漢大學人民醫院，中南大學湘雅醫院，浙江大學醫學院附屬第一醫院，吉林大學第一臨床醫院，廈門大學附屬中山醫院，南京醫科大學第一附屬醫院，針對聚普瑞鋅聯合常規三聯療法對Hp根除的有效性與安全性開展全國多中心臨床研究。本研究為一項前瞻性、多中心、隨機、對照臨床研究，共納入患者總例數為332例，整個研究過程歷時17個月，其研究結果於2017年發表於PLoS One雜誌，並於2017年5月6~9日在美國芝加哥召開的消化系統疾病周（DDW2017）中入選Poster的研究數據。
北京協和醫院錢家鳴教授在DDW2017
聚普瑞鋅顯著提高Hp根除率
Hp根除率作為本項研究的主要終點。試驗設計將受試者隨機分為3組，A組給予聚普瑞鋅75mg+三聯療法（奧美拉唑20mg+阿莫西林1g+克拉黴素500mg），口服，2次/日；B組給予聚普瑞鋅150mg+三聯療法，口服，2次/日；C組單獨給予三聯療法治療，口服，2次/日，療程為14天，各組受試者均在治療結束後4周，通過13C或14C尿素呼氣試驗檢測Hp根除情況。
試驗結果ITT集分析顯示，A、B和C組的幽門螺旋桿菌根除率分別為77%，75.9%和58.6％，PP集分析顯示，A、B和C組的幽門螺旋桿菌根除率分別為81.1%，83.3%和61.4%。兩種統計分析方法均顯示，聚普瑞鋅聯合三聯療法的Hp根除率顯著高於常規三聯療法，而聚普瑞鋅150 mg/d（A組）和300mg/d（B組）聯合三聯療法之間Hp根除率無顯著差異（圖1，表1）。研究結果進一步證實常規劑量聚普瑞鋅可顯著提高Hp根除率，其對 Hp根除率並未顯示呈劑量依賴型。
圖1 Hp根除率
表1 Hp根除率差值
聚普瑞鋅顯著改善胃腸道癥狀
分別通過ITT和PP分析評估3組受試者基線時和治療後第7、14和28天胃腸道癥狀的嚴重程度，與基線對比數據顯示，治療後第7、14和28天，聚普瑞鋅150 mg/d（A組）和300mg/d（B組）聯合三聯療法對受試者的腹痛、反酸、噯氣、燒心、腹脹、噁心和嘔吐癥狀均有顯著改善（P＜0.0001)，但相比單用三聯療法（C組），聚普瑞鋅聯合三聯療法無顯著性差異（P>0.05)。這可能是由於隨訪持續時間較短所致，研究者計劃延長6至12個月的隨訪期，以進一步比較胃腸道癥狀改善是否具有顯著性差異。
常規劑量聚普瑞鋅根除Hp安全性良好
試驗數據記錄各組受試者治療期間的不良事件發生情況（表2），聚普瑞鋅300 mg/d聯合三聯療法（B組）的不良事件發生率顯著高於150mg組（A組）（P=0.04）和常規三聯療法組（C組）（P=0.02）。其中1例女性受試者治療期間出現一過性肝酶升高，口服多烯磷脂醯膽鹼等保肝藥物後恢復正常。另有1例女性受試者主訴出現頭暈、心悸、潮紅、口渴、腹痛和麻木和首次給葯後腸鳴音等非特異性癥狀，停葯後立即消失。其他不良事件包括輕度白細胞減少，肝酶或膽紅素升高，血清尿酸輕度升高和血壓升高。治療期間無嚴重不良事件發生。研究表明，常規劑量聚普瑞鋅聯合三聯療法不良反應的發生率與對照組無顯著性差異，其安全性及耐受性良好；然而，增加聚普瑞鋅劑量可增加其不良反應的發生率。
表2 不良事件
以上結果表明，常規劑量胃黏膜保護劑聚普瑞鋅聯合三聯療法可顯著提高Hp根除率，且安全性與耐受性良好。
聚普瑞鋅根除Hp療效
是否可媲美鉍劑四聯？
1. 聚普瑞鋅是鋅和L-肌肽的螯合物，其提高Hp根除率的確切機制尚不清楚。目前，大量研究數據證實其藥理活性主要源於鋅離子。鋅可取代尿素酶活性位點上的鎳離子，干擾金屬離子絡合從而抑制尿素酶活性，抑制Hp生長。並有研究顯示，鋅和氯化鋅可抑制人體尿素酶活性和Hp的生長，降低胃上皮細胞白細胞介素1β的表達。
2.日本一項單中心臨床研究表明，在標準三聯療法基礎上聯合應用聚普瑞鋅四聯療法可提高Hp根除率至97%，且不良事件發生率與常規三聯療法無顯著性差異。本研究進一步證實，在中國Hp感染的慢性胃炎患者中，聚普瑞鋅聯合三聯療法可顯著提高Hp根除率，且安全性與耐受性良好。
3.中國Hp感染管理共識提出，部分胃黏膜保護劑聯合三聯療法可獲得與鉍劑四聯療法相同的療效。聚普瑞鋅的臨床應用，可為Hp的根除治療提供除鉍劑外的另一選擇。然而，聚普瑞鋅聯合三聯療法能否獲得與鉍劑更優的臨床結果，還需進一步，大樣本的臨床研究數據證實。
文章來源
Tan B, Luo HQ, Xu H, et al. Polaprezinc combined with clarithromycin-based triple therapy for Helicobacter pylori-associated gastritis: A prospective, multicenter, randomized clinical trial[J].PloS One. 2017; 12(4):e0175625.
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