美國醫療保險公司與醫療服務提供商的矛盾日趨嚴重，醫療領域財務管理專家們把脈當今美國醫院面臨的最大財務危機。

在近日的醫療財務管理協會（Healthcare Financial Management Association, HFMA）年度論壇上，十餘位專家被問及同一個問題：什麼是美國醫院和醫療系統面臨的最大困難？十餘位專家就醫院在申請保險理賠、現金流和收入循環等問題紛紛發表看法。

皮特·貝卡斯（Pete Bekas），加州MedeAnalytics公司高級解決方案工程師：

「在和眾多客戶的交流中我們發現，大家很重視保險理賠被拒的問題，希望降低這種情況對前端的影響。我們幫助醫療機構採取行動避免發生此類現象。」

艾德·卡德維爾（Ed Caldwell），CarePayment首席營收官：

「我覺得難題在於自付費病人比例增長緩慢。醫院的運營都是圍繞著怎麼從保險公司那裡理賠，這樣的商業生態環境下，醫院很難有效地與病人互動，導致醫院歷來不太擅長從病患那裡直接收錢。」

詹姆斯·迪迪（James Deady）， 科羅拉多州Recondo Technology首席執行官：

「醫院在理賠上已經迎來一個臨界點，太多理賠申請和預授權需要人工去完成。每個員工每個月處理幾千筆交易都是家常便飯，而且往往無法按時完成。現在又有越來越多的病人看病前就要求出示費用預估清單。很明顯大批量的交易更適合用自動化技術解決，我們亟需採用這些技術。否則，每年約4710億美金保險做賬、行政的成本會繼續蠶食全美國的醫保預算。」

克里斯·富勒（Chris Fowler）, 阿拉巴馬州CPSI 總裁兼首席運營官：

「我們在鄉村、偏遠社區都有機構，目前的問題是業內共通的。所有的醫院，無論大小，都在同一個問題上掙扎：高自付額的醫療保險計劃和以價值為導向的醫療保健。醫院很難和病人溝通，讓他們明白自己究竟有什麼責任。在鄉村醫療方面，這些社區不認為經營醫院也是在做生意，這是個很奇怪的現象。至少根據我們的客戶來說，目前各家醫院的現金流只有很少一部分直接來自病人自付費，低的10%，高的也不到20%。醫院怎樣才能改變病人的這種認知，讓他們意識到自己有義務支付看病賬單？」

卡琳·蓋茨（KaLynn Gates）， AccessOne 高級副總裁兼總顧問兼首席律師：

「我們認為醫院最大的困難是搞不清楚主次矛盾，如何區分輕重緩急？其次是『我們怎麼在前端和病患展開財務方面的對話。』這確實是對消費主義的回應。醫療服務提供者在一點點做這些事情，無論是透明價目還是在自助終端等技術方面採取措施。但是怎麼和病患/消費者在財務問題上進行全方面的交流？你怎麼向病人開門見山介紹如果負擔醫療服務？每個人都想知道，其中63%的病人想要從一開始就討論這個問題，只有18%的病人被醫院先行告知。」

馬特·霍金斯（Matt Hawkins），Waystar首席執行官兼董事會成員：

「我們看見很多醫院和醫療系統在控制理賠拒付、實現最大營收上花了很多功夫。這些收入當然是他們應得的，只是為此付出了很多財力物力上的代價。」

肯特·伊瓦諾夫（Kent Ivanoff）， 愛達荷州VisitPay聯合創始人兼首席執行官：

「大部分醫療機構在拼殺時都秉承兩個宗旨：爭奪病患，前所未有地重視病患的消費者屬性。很多機構甚至為就醫體驗設計了整套流程。十年前對消費者和醫療機構來說，財務上的壓力都不大，病人自付的比例很小，現在的情況徹底改變了。這是奧巴馬《平價醫療法案》帶來的副作用，該法案限制了保險公司如何給參保者報銷。為了讓保險計劃資費降低，他們加入了高自付費額度的套餐。但因為這些消費者不得不先自己掏一部分腰包，醫療機構就被轉接了這部分的風險。用人單位也意識到可以給員工購買這些高自費額度的商業醫療保險計劃，從而達到節省公司成本的目的。最終的結果就是消費者的自付額度增加，醫療機構的收入來源比例也發生了變化。換言之，自費增加使得醫療系統的利潤率被大幅縮減了。」

「我們的客戶和消費者保持緊密關係已經有數十年。就醫體驗對財務、臨床都很重要。消費者有權選擇醫療服務商以及醫保計劃，這是最重要的。」

史蒂夫·樂文（Steven Levin）， 馬薩諸塞州Connance首席執行官：

「首席財務官們常常為了現金流和盈利能力半夜睡不著覺，理賠拒付和少付弄得他們沮喪不已。我們總是聽到這類抱怨，『理賠是不是合理？』『欠我的錢是不是都賠了？』合同不是白紙黑字這麼簡單，我們和醫院花了很多精力，試圖回到改革前的水平。這是種貓鼠遊戲，保險公司天天變規則，變的時候還不告訴你。」

詹姆斯·里昂斯（James M. Lyons），阿拉巴馬州SSI集團總裁兼首席執行官：

「業內每個人都面臨支付壓力轉向病患的問題。醫療是現金流的生意，然而你發現每年的理賠都在減少……保險賠付申請一次性通過對改善現金流有好處。」

尼克·馬蒂亞（Nick Mattia），CareCredit銷售與客戶發展副總裁：

「我們的醫療服務提供者正在逐漸認識到這個新的財務現實，他們開始明白消費主義是切實存在的。明白這些需要時間，現在時機已經成熟了。社會上有不同時代的人群，二戰後的嬰兒潮一代、Z時代、千禧一代等等，他們的消費行為都不一樣。醫療機構需要有能力和不同人群交流，讓關於財務現實的對話更暢通。」

麥克·莫里斯（Mike Morris），田納西州Xtend Healthcare總裁：

「現在醫院的經濟越來越難有效管理。對醫療系統的成敗而言，不管是短期還是長期，降低追賬的成本至關重要。一個短期需求是改善電腦系統，舊的電腦系統已經無法應對當今的工作情況。很多醫院在系統升級時準備過晚，無法按時完成舊系統應收賬款的過渡。有時候醫療計劃從計劃升級到投入使用只有30天準備期，理想的情況是180天。第二個錯誤是，醫院的運營人員總是仰仗於自己熟悉的舊系統，永遠無法完全適應新的系統。新系統投入使用後，大部分現金都會進入新系統，這時候舊運營人員的經驗和能力就顯得不足。」

阿蘭·納勒（Allan Nalle）亞特蘭大Patientco首席戰略官：

「病患就診的便利程度歷來受到眾多醫療機構的重視，現在他們也開始認真考慮經濟負擔上的容易程度。病患找到醫生，然後接受治療，越來越高的診療賬單造成了一個經濟負擔上的危機。61%的美國人付不起一份意外的1000美金賬單。越來越多的病人付不起自己的醫療賬單，只能放棄治療。這現象對於美國的醫療支出造成系統衝擊。醫院愈加明白他們對待病患不能抱有追債人的態度。」

喬伊·波利提（Joe Politi），芝加哥RI RCM解決方案設計和投放副總裁：

「我們覺得醫療體系最大的痛處在於日益激烈的在品牌、便捷性上的競爭，在醫療服務消費主義的今天，這些競爭在各個層面都對醫療機構有影響。人們費盡周折打不同的電話號碼找醫院、做後續治療、做檢查；在基礎醫療診所填過的個人信息，在專科醫生那裡、在急診室、在做核磁共振、做手術時又得統統再填一遍，而不是病歷自動跟著病人。然後醫生、醫院、核磁共振中心、化驗室又分別寄來賬單。這些流程紛亂複雜，沒人協調也沒人向病人解釋。這種情況下，醫院如何能在提供醫護前就讓病患心裡有數呢？」

保爾·蕭羅許（Paul Shorrosh），阿拉巴馬州AccuReg軟體公司創始人兼首席執行官：

「高企的自付額度使得債務從保險公司身上轉到了病患身上。醫療服務提供商在研究怎麼從病人那裡收到錢，病人在研究自己怎樣能看得起病。這是保險公司這樣的醫療服務支付商造成的困局，他們在奧巴馬醫改前就提高了自付額度。投保的人多了，獲得保險理賠的人少了。醫院收的錢，70%是保險公司付的，30%則來自病人自付。」

「另外，保險公司怎麼給醫院付錢也是問題。現在醫院想拿到這70%的凈收入要和保險公司拉扯半天。醫院給有醫保的病人看完病，卻收不到錢。想要拿到錢，醫院要通過保險公司設置的重重難關。50%到70%的被拒付案例在前端是可以預防的。我們在後端已經竭盡全力，未來的收入循環要靠前端的努力。」

傑瑞德·索倫森（Jared Sorenson），猶他州3M醫療信息系統（3M Health Information Systems）收入循環副總裁：

「醫院在收入循環效率方面面臨挑戰。『我們是自己處理收入循環系統還是外包給別人？』這個問題取決於追債的成本。過去12個月，若干醫療系統都把整個收入循環外包給了第三方。他們曾僱傭1200到1500名員工負責此事，發現成本佔到收入的5%到6%，第三方公司介入進來說自己替醫院收錢，只拿4%的提成。所以醫院都在權衡這個戰略選擇；收入循環外包對醫療系統意味著整個大戰略的轉移，這需要經過深思熟慮。」

傑·史賓斯（Jay Spence）， 伊利諾伊州Kaufman Hall醫療方案副總裁：

「當今的醫療系統需要考量影響財務報表的因素。我們的服務質量怎麼樣？我們怎麼重視消費者？這門生意開始變得更複雜，近乎數據癱瘓。有什麼辦法可以讓我們更有針對性的處理數據以期完成總戰略？如何理解這些數據？我們試圖幫助醫療機構從戰略目標的角度來整理關鍵績效指標，包括財務、組織機構等各方面表現。我們幫助客戶搭建一個框架來管理關鍵績效指標和戰略動機。」

湯姆·沙爾（Tom Schaal），加州MedeAnalytics產品管理總監：

「迥異的數據來源是個挑戰。每個人都覺得數據很珍貴，利用好卻不容易。數據是孤立的。我們致力於把各組數據放在一起，驗證並整合這些數據。從浩瀚的數據中找到價值可以讓醫院在不同領域做出更審慎的決策。」

凱西·威廉姆斯（Casey Williams），密歇根州RevSpring病患交流促進副總裁：

「我們從院方得知，最大的挑戰是醫院想要多做事，但是他們和病患交流的方式太原始。他們還沒有轉換和病人接觸的方式。從業界來看，15年前指望每個人都一次性付清賬單。現在這些醫院還是抱有這樣的觀念，然而病患已經不再是從前的病患。」

傑森·威廉姆斯（Jason Williams），田納西州Change Healthcare分析和增長戰略副總裁：

「大家關心醫院的收入循環，不過我認為現在更多重心在收入循環的持續性與收入循環當中具體環節的關係。我們和客戶一起見證過優秀的消費者體驗帶來的影響，很多行業在這方面做了很久的努力。病患滿意度的主旨已經不再是臨床的體驗，而是看病前後所有環節的體驗。看病的體驗可能就是幾個小時或者幾天，但付款的體驗會持續到之後幾周甚至幾個月。現在這些體驗已經逐漸被重視，我們要持續改進就診前後所有環節的用戶體驗，完善服務質量。」

原文來源：Becker』s Hospital Review

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