房顫的節律控制真的不管用嗎？說說我的經驗

近20年來，房顫治療理念發生了巨大的變化，指南中節律控制的推薦級別下降。理論上，維持竇性心律（NSR）有助於緩解癥狀，改善血流動力學，避免心動過速性心肌病，減少電/機械重構，減少血栓栓塞，預防卒中和心衰，減少死亡及心血管原因住院。但是，大多數臨床研究並不支持節律控制策略。

美國St. Luke"s醫院的心臟病和超聲心動圖專家Anthony Pearson博士認為，既然房顫是異常的心律，那麼就應該讓它回歸到出生時的狀態。是節律控制真的不好，還是我們沒有找到一個好的方法？我們來看看Pearson博士的分析以及臨床經驗分享。

作者：Anthony Pearson

單位：美國St. Luke"s醫院

節律控制，臨床試驗和指南怎麼說？

多數心臟科醫生認為，維持竇律當然比房顫狀態要好。然而，評估節律控制的隨機試驗卻未顯示出這種策略在預防卒中或死亡方面的獲益。2016ESC房顫指南提到，雖然很多臨床醫生認為維持竇律可改善房顫患者的預後，但比較節律控制+心率控制與單純心率控制的試驗得出了中立的結果。

不過，這些研究結果只適用於研究納入的人群，無結構性心臟病的年輕患者和年齡超過80歲的患者可能就是另一種情況了。老年人更多地依賴正常的心房功能來維持心輸出量，並且抗凝相關的問題更多，因此他們可能更需要維持竇律。另外，接受抗凝治療後仍有剩餘風險。

很多專家認為，節律控制策略的失敗與缺乏一種安全有效的維持竇律的方法有關。臨床常用的維持竇律的方法，包括藥物和導管消融都有自身的問題，而且並不總是有效。

選擇節律控制，我們還有什麼理由？

維持竇律可以讓患者感覺更好。ESC指南總結道，對於已經接受心率控制治療但仍有癥狀的患者，節律控制可以改善癥狀。然而，以癥狀指導治療決策存在明顯的缺陷：一方面，癥狀難以客觀量化；另一方面，癥狀可能並不是房顫本身引起的。

過度治療也存在風險。在恢復並維持竇律這個問題上，我是一個理性的NSR倡導者，不過分追求，也不過度治療。

房顫合併心衰的患者可能從節律控制治療中獲益最多。患者沒有房顫相關的明顯癥狀，甚至不知道自己有房顫，但是在短期內（數日至數月）由無癥狀性房顫發展為心衰，出現呼吸困難、乏力、下肢腫脹等表現。這類患者的超聲心動圖可能存在下面兩種改變：心肌收縮功能異常（心肌病）或者二尖瓣反流。通常，在心臟復律和維持竇律數周至數月後，這兩種改變可明顯改善，心衰減輕。

2014ACC房顫管理指南也承認目前缺乏維持竇律的隨機試驗證據，但提到，存在下列情況可嘗試節律控制：（1）難以實現適當的心率控制；（2）較年輕的患者；（3）心動過速性心肌病；（4）房顫首次發作；（5）急性疾病引起的房顫；（6）患者有選擇的意願。

房顫病程越長，心房不斷增大，維持竇律的難度也會越來越大。許多患者的房顫從陣發性進展為持續性，隨著時間推移，電重構和結構重構變得不可逆轉，節律控制的效果會大打折扣。早期採用節律控制策略來防止房顫進展可能是有益的。

如何維持竇律？我的經驗…

我提倡採用更積極的方法來維持竇律，關注細節並密切監測抗心律失常藥物的使用。根據觀察，從長遠來看大多數患者選擇維持竇律比處於房顫狀態要更好。舉兩個例子：

病例 1

75歲男性，永久性房顫，自2008年以來一直心率控制良好，並接受抗凝治療，無任何癥狀。2008年的超聲心動圖檢查發現了房顫，左右心房大小正常，無瓣膜問題。

然而十多年來，他的左右心房明顯增大，超聲心動圖顯示左房容積指數為72 cm3/M2，右房大小為26 cm2，二尖瓣和三尖瓣出現了明顯的反流。

很多長期房顫的患者都會出現這種情況，隨著時間推移，左心房越來越大，左心耳形成血栓的風險顯著增加。抗凝治療可以明顯降低這種風險，但也存在各種問題。

病例 2

74歲男性，在結腸鏡檢查時發現房顫。我們試圖在沒有抗心律失常藥物的情況下進行心臟復律，患者在2周後再次出現房顫，在不使用任何抗心律失常藥物的前提下再次復律，6個月時無複發房顫。

但其後不久，患者出現嚴重心衰，左心功能障礙明顯，伴有嚴重的二尖瓣反流。這次，患者同意採用更積極的方法來維持竇律。經過胺碘酮負荷劑量和重複心臟復律後，竇律維持了6個月，左心功能改善至接近正常，LVEF 49％，無明顯二尖瓣反流。

我認為，通過藥物治療和心臟復律可以有效地維持竇律，常用的藥物是胺碘酮和氟卡尼。心臟結構正常的患者可以選用氟卡尼，有結構性心臟病（心力衰竭、左心室肥厚或明顯的冠狀動脈疾病）的患者可以使用胺碘酮並密切監測用藥。

醫脈通摘譯自：Anthony Pearson. Afib: Why I Favor Early Restoration of Normal Rhythm in Most Cases: The Skeptical Cardiologist finds pros outweigh the cons. Medpagetoday. July 08, 2018.

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