巨大氣管食管瘺的治療選擇

病例回顧

患者女性，68歲。

主訴：因「腦外傷3個月余，嗆咳6天」於2016年6月6日入院。

病史：患者3個月前因車禍入住外院行開顱血腫清除術，術後入住ICU，於2016年3月19日行氣管切開術。2個月余後患者出現嗆咳癥狀，胃鏡檢查提示距離門齒18cm可見食管瘺。後轉至我院胸外科就診。

查體：神志清楚，精神欠佳，頸部氣管切開置管，雙肺呼吸音略粗，可聞及少許濕啰音。

輔助檢查：

實驗室檢查：白細胞計數9.5×109/L，血紅蛋白11.6g/dL，血小板計數228×109/L，中性粒細胞百分數77.7%，超敏C反應蛋白43.7mg/L。

纖維氣管鏡（2016年6月7日）：氣管中段膜部距聲門7cm左右見一瘺口，符合氣管食管漏（TEF）診斷（圖1）。

圖1 纖維氣管鏡見氣管漏口

治療及複查結果：

患者轉呼吸內科擬行氣管支架治療，但是考慮到瘺口較大，位置不佳，無法行氣管支架植入，遂選擇行胃鏡下經食管治療。2016年6月23日床邊胃鏡檢查見：距門齒20cm處可見一直徑約4cm的瘺口，表面尚光滑，無明顯分泌物，予一枚內鏡金屬夾系統（OTSC）及多枚鈦夾補充夾閉瘺口，再經胃鏡腔道置入鼻空腸營養管至十二指腸降部遠端。術後禁食，腸內營養支持治療。2016年7月1日複查頸部CT見：TEF術後，術區局部可見高密度影，符合TEF 治療後改變。2016年7月11日纖維氣管鏡見（圖2）：氣管中段膜部距聲門7cm左右見一片六角形增生黏膜，與周圍組織緊密粘合。因TEF形成時氣管軟骨環已破壞，術後增生黏膜非正常氣管黏膜，考慮為縱隔軟組織增生填塞了瘺口，至此患者的氣道黏膜缺損已基本閉合。

圖2 纖維氣管鏡見術後食管黏膜增生

討論

TEF臨床上主要表現為反覆肺部感染，進食嗆咳，陣發性咳嗽，咯血等。根據病因可有良性和惡性之分。據文獻[1]報道其中47%良性TEF是由機械通氣導致的，外傷後TEF形成佔17%，惡性TEF中食管腫瘤佔了75%。

TEF的內鏡下支架植入術

既往TEF的治療多採取外科手術治療，但是外科手術創傷大，併發症多，死亡率也很高。近年來，隨著內鏡技術的發展，TEF可運用內鏡治療。內鏡下氣管支架植入封閉瘺口的同時可以改善氣管狹窄，但是植入後不利於氣管分泌物排出。對於高位的瘺口，食管支架往往是無法放置的。同時食管支架很容易移位，甚至可能移位至氣管內造成氣管梗阻，食管氣管雙支架植入適用於合併氣管狹窄的惡性食管瘺的患者[2]，但是其導致出血穿孔等併發症的可能性大大提高，另外術後吞咽困難伴胸痛等併發症也較常見。

對於惡性腫瘤導致的TEF患者，支架技術一定程度上可以改善預後，延長患者的生存期，但是對於良性病變導致的TEF，支架植入後常有胸部不適，對局部的壓迫可能導致缺血壞死，造成瘺口增大，遷延不愈。並且良性病變癒合後支架取出時可能造成撕裂，使瘺口再次增大。綜上，支架適用於瘺口小，生存期短的腫瘤性瘺口形成的患者，而對於高位瘺，瘺口較大以及良性病變導致的TEF是不適合放置支架的。

TEF的內鏡下金屬夾治療

OTSC抓取範圍廣，抓取的力量大，並且可以閉合消化道全層，目前OTSC在臨床領域常應用於消化道出血、穿孔、消化道瘺等。對於直徑＜1cm的瘺口可以直接用鈦夾夾閉，1~2cm漏口可以用OTSC夾閉。

OTSC應用於消化道瘺的指征包括：

7天以內的早期瘺口；

消化道瘺口直徑為1~3cm，

瘺口周圍少纖維化[3]。

對於慢性瘺道，周圍組織已纖維化，直徑＞3cm，內鏡下OTSC夾閉的成功率顯著降低。Noriko報道了23例運用OTSC治療ESD術後消化道穿孔的病例，其中9例病灶直徑＜2cm的患者均獲得成功（成功率100%），8例直徑2~3cm中2例治療失敗（成功率75%），6例直徑＞3cm中2例治療失敗（成功率66%），文中提到對於＞3cm的病灶很難成功閉合[4]。Hang Lak Lee等的多中心前瞻性試驗中[5]納入了19個因自發性食管破裂導致的消化道瘺，OTSC治療後均成功閉合瘺口，其中有2例TEF，分別是食管癌及肺結核病導致的瘺口，瘺口直徑分別為8mm和5mm，這2個瘺口在OTSC操作上均獲得了技術上的成功，但是通過長期隨訪發現臨床上均以失敗告終。很多文獻已提到瘺口或者穿孔周圍纖維硬化都直接影響臨床成功率。這2個瘺口從形成到開始使用OTSC治療的時間間隔較久，分別為15d和30d，其失敗原因應該是瘺口邊緣已逐漸纖維化。

本病例瘺口直徑約4cm，屬於慢性瘺道，我們運用OTSC與鈦夾相結合，經治療後1周複查頸部CT提示OTSC在位，2周後複查氣管鏡提示瘺口基本閉合。該例操作獲得最終的成功，為OTSC治療TEF的有效性提供了依據，為臨床上治療TEF又提供了更加合適的選擇方案。

參考文獻

[1] Kucuk C, Arda K, Ata N et al. Tracheomegaly and tracheosephagial fistula following mechanical ventilation: A case report and review of the literature[J]. Respiratory Medicine Case Reports, 2016, 17: 86-89.

[2] 李遠鵬, 柯明耀, 吳雪梅等. 氣管食管雙支架治療合併氣管狹窄的惡性食管氣管瘺55例[J]. 實用醫學雜誌,2016,(11):1847-1849.

[3]Mercky P, Gonzalez J M, Aimore Bonin E et al. Usefulness of over-the-scope clipping system for closing digestive fistulas[J]. Digestive Endoscopy, 2015, 27(1): 18-24.

[4]Nishiyama N, Mori H, Kobara H et al. Efficacy and safety of over-the-scope clip: Including complications after endoscopic submucosal dissection[J]. World Journal of Gastroenterology, 2013, 19(18): 2752-2760.

[5]Lee H L, Cho J Y, Cho J H et al. Efficacy of the Over-the-Scope Clip System for Treatment of Gastrointestinal Fistulas , Leaks , and Perforations?: A Korean Multi-Center Study[J]. 2017: 1-5.

作者：章婷婷，姚玲雅，方昊，高敏 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

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