遇上肝功能異常，冠心病患者的用藥怎樣調整？

我國是肝功能障礙高發國家。當冠心病患者遇上肝功能異常，該如何用藥呢？7月8日，在首屆臨床藥物治療大會上，北京協和醫院張抒楊教授介紹了合併症患者用藥需要考慮的四個問題，並講解了常用抗血小板藥物的用藥調整要點。

合併症用藥需要考慮的四個問題

1. 藥物的治療窗、安全窗有多寬？

多數上市藥物有一定的安全窗，血葯濃度在一定範圍內波動是安全的。對於安全窗較窄的藥物，如華法林，要重點關注。

2. 藥物是否主要通過肝臟代謝？有無代償的代謝途徑？

肝臟和腎臟是藥物代謝的兩大途徑。腎臟代謝佔比重較大的藥物，在肝功能障礙的情況下，腎臟可發揮代償作用，對肝功能障礙的耐受性較高。

3. 是否需要調整劑量？如何調整？

需要評估肝功能（Child-Pugh分級），區分肝功能障礙和肝細胞損傷。

表1 Child-Pugh分級

如何調整劑量？常規調整可參考藥品說明書；個體化的調整包括降低每次給藥劑量或延長給葯間隔。

4. 如何監測及觀察劑量是否合適？

檢測患者血葯濃度，觀察不良反應。個體化的調整可結合安全性/療效指標和葯代動力學。

常用抗血小板藥物的用藥調整要點

1. 阿司匹林

二級預防時服用阿司匹林多為小劑量（75～300mg/d），而藥物過量主要發生在大劑量使用時，每天用量超過1g。阿司匹林經肝臟代謝，經腎臟排出。嚴重肝功能不全患者禁用阿司匹林。

肝功能障礙的患者服用大劑量阿司匹林可引起水楊酸濃度急劇升高，突然出現中毒癥狀，包括：（1）慢性水楊酸鹽中毒：頭暈、眩暈、耳鳴、耳聾、出汗、噁心、嘔吐和頭痛；（2）急性中毒：嚴重的酸鹼平衡失調。鹼化尿液可促進阿司匹林排出，鹼性尿時可排出85%，酸性尿時僅排出5%。

2. 替格瑞洛

該葯在美國、日本和中國的推薦劑量都是90mg/d。替格瑞洛主要經肝臟代謝，由CYP3A4代謝為活性產物，經膽汁分泌排出。

研究顯示，輕度肝功能損傷受試者在單次給葯後，體內替格瑞洛及其活性代謝產物濃度較高，其峰濃度（Cmax）比正常受試者高12%，血葯暴露（AUC）高23%，肝功能損傷受試者個體間差異更大。此外，輕度肝功能損傷受試者單次給葯替格瑞洛後，血小板聚集抑制率（IPA）增高。

輕度肝功能損傷患者無需調整替格瑞洛的劑量。目前無中、重度肝功能損傷患者的用藥研究，說明書指出該葯禁用於嚴重肝損傷。

3. 氯吡格雷

氯吡格雷主要經肝臟代謝，經腎臟排出。氯吡格雷是前體藥物，經肝臟代謝生成活性代謝產物。

輕中度肝損傷無需調整劑量。說明書中，氯吡格雷禁用於嚴重肝功能不全患者，慎用於中度肝功能不全患者，可能考慮這類患者本身存在凝血異常。

4. 替羅非班

該葯主要以原形從尿路（66%）和膽道（23%）排出。說明書中指出，在輕中度肝功能不全患者中，替羅非班的血漿清除率與健康人沒有明顯差別。說明書中，無肝功能相關的禁忌或者調整藥物需要。

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