高負荷血栓最要命，神奇小藥粉用過了嗎？

聲明：本討論來源於介入併發症群，版權所有，轉載請註明出處（專家姓名+本俱樂部）。文內觀點針對特定病例，不具備廣泛臨床指導意義，請勿簡單模仿，以免對患者帶來負面影響。對於盲目模仿文中方法帶來的不良後果，本俱樂部不負任何責任。

本期主持：唐平主任 眉山市心腦血管病醫院

基本情況

劉XX，71歲男性，2018-05-05 13:35入院；

主訴：發作性胸痛1天，加重1小時半；

現病史：1天前患者活動時突感胸痛，伴出汗，間斷性持續約3小時，休息不能緩解，在附近診所就診，給予止痛藥和輸液治療（具體不詳）上述癥狀緩解。1小時半前無誘因胸痛再次發作，較前加重，伴大汗、胸悶，持續約30分鐘不能緩解，又在附近診所就診，建議患者前往上級醫院治療，遂呼我院120接入。

既往有「高血壓病」史約1年，最高血壓180/80mmHg。否認糖尿病。吸煙50年，20-40支/天。

否認家族遺傳病史。

查體：T.36.3℃，P.68次/分，R.15次/分，Bp.117/79mmHg。急性痛苦病容。雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性啰音。心率68次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音。余無異常。

輔助檢查

心電圖

心肌酶譜：2018-05-05 14:55：肌酸激酶104U/L,肌酸激酶同工酶 24.2U/L，乳酸脫氫酶 146U/L，α-羥基丁酸脫氫酶 246U/L。

初步診斷

1、急性前壁、下壁心肌梗死；

2、高血壓病（3級，很高危組）

治療方案

阿司匹林腸溶片 300mg 嚼服；

硫酸氫氯吡格雷片 600mg 口服；

阿托伐他汀鈣 40mg 口服；

硝酸甘油泵入緩解癥狀；

與家屬充分溝通後立即入導管室擬行冠脈血運重建。

手術過程

造影結果：

LM末端至LAD開口20%狹窄；LAD中段100%閉塞，D1 95%狹窄；LCX未見狹窄，TIMI血流 3級；RCA近段20%狹窄，中段50%狹窄，遠段30%狹窄，TIMI血流 3級。

導絲通過LAD中段閉塞處到達血管遠端，成功施行球囊擴張術，LAD中段仍見重度狹窄，血流TIMI 2級。

考慮其血栓負荷重，給予尿激酶原20mg冠脈內溶栓，觀察約5分鐘，再次造影提示前降支血流TIMI2-3級，未見夾層。

期間患者血壓降至75/50mmHg，心率降至50次/分，給予多巴胺升壓，給予阿托品提升心率，心率65次/分，血壓升至95/65mmHg。

評估其有較高的無複流發生率，冠脈血流已恢復，再次與家屬溝通，建議擇期行支架植入。徵得其同意後安返監護室。

使用注射用重組人尿激酶原前的造影情況：

GIF

用藥後的造影：

GIF

擴張後造影：

GIF

術後心電圖：

術後一天心電圖：

PTCA術後心肌酶演變情況：

心肌酶譜2015-05-06 10:01：肌酸激酶1874U/L,肌酸激酶同工酶 235.8U/L，乳酸脫氫酶 768U/L，α-羥基丁酸脫氫酶 799U/L。

電解質2015-05-06 10:01 ：K 4.23mmol/L。

心肌酶譜2015-05-07 09:07：肌酸激酶273U/L,肌酸激酶同工酶 40.4U/L，乳酸脫氫酶 712U/L，α-羥基丁酸脫氫酶 700U/L。

心肌酶譜2015-05-08 09:19：肌酸激酶113U/L,肌酸激酶同工酶 25.9U/L，乳酸脫氫酶 566U/L，α-羥基丁酸脫氫酶 633U/L。

術後繼續給予雙聯抗血小板聚集、調脂穩斑、抗凝、營養心肌等治療，無胸痛發作，於2018-05-12於LAD中段成功施行支架植入治療，05-17好轉出院。

重點詳述

冠脈內溶栓及介入治療：將EBU3.5指引導管放至左冠口，送入SION BLUE鋼絲通過閉塞病變處到前降支遠端，造影示對角支顯影，前降支中遠段未顯影，考慮冠脈血栓負荷重，予尿激酶原20mg 冠脈內注射。造影示前降支遠端顯影，TIMI血流1-2級，予球囊擴張後，先後送入3.0x24mm、3.5x18mm Endeavor支架至前降支病變處，造影示支架貼壁良好，TIMI血流3級。

支架後造影：

GIF

術者小結

本例為急性血栓伴重度狹窄，血栓抽吸效果不佳，球囊擴張後血流慢、血壓減低，考慮再灌注後「心肌頓抑」，支架植入後無複流、心衰發生率大，本院無IABP條件，故選擇冠脈內使用尿激酶原改善血栓負荷，擇期行支架植入治療。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！