致命的痙攣：冠脈痙攣誘發室速一例

精選病例 深入討論

借塹長智 防患未然

由河北醫科大學第二醫院高岩醫師帶來一則病例，冠脈痙攣引起缺血，進而引起室速，而且室速多次發作。如何選擇治療策略？抗痙攣治療？還是植入ICD？

病史

51歲男性，主因「間斷胸骨後憋悶感1月，加重2天伴暈厥」入院。

現病史：1個月前間斷出現胸悶、持續數分鐘緩解。2天前再次發作上述癥狀，伴心悸、出汗，就診於當地醫院。住院期間反覆發作室速，多次出現暈厥，經電復律、心肺復甦等搶救治療後，意識恢復，後仍間斷髮作室速，為求進一步診治收入我科。

既往史：高血壓病史1年，血壓最高達160/100 mmHg。服用降壓0號治療。後改為氨氯地賓士療。血壓控制好。

個人史：吸煙史30餘年，每日1~2包。飲酒少量。

家族史：家族中無同類疾病史。

體格檢查

神清，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性啰音；心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未及，雙下肢無水腫。

實驗室檢查

血氣分析顯示血氧，酸鹼度，電解質均正常。

肝、腎功能、電解質、血糖正常。

血脂：CHO 2.77 mmol/l，TG 1.54 mmol/l，HDL 0.57 mmol/l，LDL 1.65 mmol/l。

輔助檢查

胸片

圖1

超聲心動圖

心內結構及血流未見異常。

心電圖

圖2 入院心電圖：大致正常

圖3 入院次日02:35發作胸悶：前壁導聯ST段明顯抬高

圖4-7 胸悶後室速

圖8 電復律後心電圖

冠脈造影

未見明顯狹窄。（視頻1-4）

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視頻1-4

初步診斷

冠心病

變異性心絞痛

室性心動過速

心肺復甦術後

高血壓2級 很高危

診療經過

治療1

入院給予硝酸甘油以30 ug/min持續泵點。胺碘酮150 mg靜推，並以1 mg/min泵點。室速發作時行電復律一次。硫酸鎂2 mg靜推，並以2 ug/min泵點。冠脈造影后給予地爾硫?以2 ug/kg/min泵點。心率維持在50次/分上下。

治療2

硝苯地平控釋片30mg QD，地爾硫?30 mg Q6h，硝酸異山梨酯片10 mg TID，尼可地爾5 mg TID，阿托伐他汀20 mg QN，培哚普利4 mg QD。

治療3

植入ICD。

隨訪情況

患者出院後多次來院複查及電話隨訪，上述胸悶、心悸、暈厥癥狀均未再發作。心率維持在55次/分上下。血壓較平穩，維持在115/80 mmHg上下。ICD無事件發作。

專家點評

李擁軍（河北醫科大學第二醫院）：彙報這個病例主要是為了跟大家一起探討治療策略。

該病人多次發作惡性心律失常，植入ICD是為了保命。藥物已經聯合應用且足量使用，很難保證出現什麼原因導致惡性心律失常再次發作，這將有致命的風險。

我們會診時還遇到一個病例，這個病人發作痙攣的時候心臟就停跳，估計是右冠脈開口的問題，跟患者反覆溝通：除了嚴格的抗痙攣治療以外，建議安裝起搏器。由於患者不同意，最終選擇嚴格的抗痙攣治療，結果兩年後死亡。死亡原因其實就是痙攣發作，心臟停跳時間長導致的。

王斌（汕頭大學醫學院第一附屬醫院）：1. 植入ICD的指證：對於本例，應該先藥物治療，以觀察為主，植入ICD應該更慎重一點。因為ICD指南強調是不可逆的因素引起來的，而冠脈痙攣是可逆的因素，ICD一般也就維持3～5年，尤其考慮我國的國情。當然，本例一旦再發作可能是致命的危險，也不是絕對不可以植入ICD。

2. 如果能夠證實是同一個部位反覆發作心絞痛，置入支架可能是最後的治療手段。但是冠脈痙攣確實是一個比較複雜的情況。

總之，應該盡量把病因細節了解清楚，如果其他治療方法確實無效，再選擇針對性的治療（植入支架或ICD）可能會更好一些。

黃黨生（304醫院）：對於首次心肌梗死合併室顫的病人，我們一般會在1個月以後評估心功能，然後再決定是否植入ICD。如果心功能好，我們一般不會植入ICD。對於缺血相關的惡性心律失常（跟心肌病合併室速不一樣），理論上講，經過半年至一年的治療冠脈應該能夠穩定下來。

總之，對於冠脈痙攣合併室速，是否植入ICD仍有爭議；但是具體到本例來說，畢竟有過兩三次猝死的經歷，還是有植入ICD的適應證。

史冬梅（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）：這個病人不論發病是什麼原因，出現這樣情況是應該裝的。我覺得唯一需要討論的是單腔或雙腔的問題，本例應該植入雙腔ICD。

惠永明（北京丰台醫院）：對於這樣的病例，我覺得需要注意幾個問題：1. 充分的藥物治療。

2. 定期複查冠脈造影。對於痙攣的病人，有兩種情況，一種情況是病變暫時發展不了，另一種情況就是病變1～2年內從20%發展為95%。因此，對於痙攣的病人，半年至一年複查冠脈造影是有必要的。

3. 必要的時候做激發實驗。我們國內不做激發實驗，實際上還是應該做。首次激發實驗出來了，經過藥物治療，半年後隨訪再做造影，同時再做激發實驗，如果不出，說明藥物誘發不出來了，藥物治療有效，這時候可能不用馬上裝ICD。

韓江莉（北京大學第三醫院）：本例心電圖QRS波末端，應該是J波，其實就是ST段抬起之前QRS波末端的一個複合波。提示：心肌梗死的時候出現這種圖形，容易出現室速、室顫等惡性心律失常。

我們醫院報道過兩例類似情況，一個是良性的暈厥，一個是惡性心律失常，造影檢查顯示均是20%～50%的病變。其中有一例植入ICD，但是在植入ICD兩年後仍然死亡。ICD可以解決當時缺血誘發的惡性心律失常，但是如果是非常近端的痙攣，一旦出現低灌注，最後還是會死於血管問題導致的惡性心臟事件。

對於本例，植入ICD肯定是可以的，但是由於無法解決血管急性痙攣導致的閉塞，將來可能還是會出現心臟事件。

整理：郭淑娟

審校：北京醫院 張聞多

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