掌握三階梯止液攻略，輕鬆應對PICC穿刺點滲液
目前，經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）在臨床廣泛應用，具有插管操作簡便，留置時間較長，安全性高等優點。
但也不可避免的有併發症發生，PICC穿刺點滲液就是常見的一種，置管後1周內為穿刺點滲液高發期。
一旦出現穿刺點滲液可導致：
1、敷貼鬆動，非計劃性拔管風險增加；
2、滲液刺激局部皮膚，致炎性反應或過敏；
3、滲液後需要視情況頻繁更換敷貼，加重患者的經濟負擔，增加護士工作量；
4、滲液作為細菌培養基，增加導管相關性感染的危險。
案例分享
患者，男性，62歲，肺癌，於2018-04-15在無菌操作局麻下行PICC穿刺置管術，一次性穿刺成功。
晨起交班時查看發現紗布已滲透，連接液體快速輸注穿刺點滲液無改變，評估患者營養狀況良好，生化檢查結果示：白蛋白53g/l，考慮為置管時損傷淋巴管導致滲液，給予更換貼膜，穿刺點局部明膠海綿應用，外用自粘性繃帶加壓包紮，鬆緊以能容納一指為宜。之後班班交接，關注患者穿刺點滲液情況。
4月21日、22日予同樣方法換藥兩次，穿刺點滲液明顯減少，4月25日換藥後未再出現滲液。
三階梯止液攻略有效應對PICC穿刺點滲液
攻略一
物理壓迫
對於穿刺點滲液，最常用的就是局部加壓包紮。穿刺點6-8層2cm×2cm小方紗加壓固定，透明貼膜外自粘性彈力繃帶外固定。但需注意壓迫力度及壓迫時間的控制，以避免影響血液循環或造成深靜脈血栓形成。
攻略二
明膠海綿應用
對於物理壓迫效果欠佳者，穿刺點小方紗改為明膠海綿應用。
攻略三
止血藥物+小方紗
凝血功能差者，可遵醫囑予凝血酶粉或雲南白藥粉塗於穿刺點，再覆蓋以小方紗（注意無菌操作），外貼透明貼膜。
滲液量多時，可用泡沫敷料代替透明貼膜。
PICC穿刺點滲液原因分析及護理對策
1、患者自身疾病因素及營養狀況：PICC置管患者多為腫瘤患者、血液病患者，高消耗疾病導致患者營養狀況不佳(如低蛋白血症)、凝血功能異常等。皮下組織水腫或鬆弛，置管後穿刺點癒合慢、周圍組織包裹不嚴，易致穿刺點滲液。
護理對策：穿刺前全面評估患者一般狀況，關注患者肝功能、凝血功能指標。白蛋白低於30g/l,就有滲出的可能；低於20g/l,則一定會發生滲出。飲食指導的同時與管床醫生溝通，積極治療原發病，輸注白蛋白、血小板、營養液、護肝藥物等，從源頭預防和治療 PICC穿刺點滲液。
2、 置管中操作因素：
①應用超聲引導下改良塞丁格穿刺技術行上臂 PICC置管時 由於血管多在皮下0.5-2.5cm 深處，穿刺針、血管鞘和導管必須在皮下走行較長距離，造成皮下組織損傷，淋巴液或組織間液滲出導致穿刺點滲液。
②置管時擴皮切口過大或二次擴皮，使導管與周圍組織的間隙過大，組織液可從穿刺點滲出。③送管時動作粗暴。
護理對策：
①由具有PICC護士資質的專科護士置管，提高一次穿刺成功率。
②擴皮時選用縱向切口，減小切口張力；同時避免穿刺點與擴皮點之間有皮下組織而造成的送鞘困難或二次擴皮。
③送 PICC導管按 2～4cm/s ，1～2cm/次的速度輕柔緩慢送管，減少血管損傷。
3、置管時誤傷淋巴管:淺淋巴管位於皮下，常於淺靜脈伴行。穿刺針進入血管前或改良塞丁格 PICC 置管術中，帶擴張器的置管鞘擴皮進入皮下組織時，可誤傷淋巴導管，使淋巴液順著導管從穿刺點滲出。
護理對策：
①視具體情況運用三階梯止液攻略。
②擴皮時縱向切口，大小0.2-0.3cm，切口不可過大過深，注意一次到位，減少對穿刺點周圍淋巴管的損傷。
③文獻報道［1］:調整體外導管固定位置（壓迫伴行淋巴管），注意保持穿刺點處導管弧度適宜（避免弧度過小使穿刺點被牽拉而不易癒合），能減少淋巴液外滲。
4、置管後維護因素：置管後維護時無菌操作不嚴格等原因導致穿刺點感染、患者局部皮膚過敏反應等可導致穿刺點滲液。
護理對策：①規範PICC維護操作，由經專科培訓且考核達標的護理人員進行。
②皮膚過敏時給予地塞米松外用等抗過敏對症處理。
5、纖維蛋白鞘形成：纖維蛋白鞘是包裹於PICC導管表面的膜狀物，血管內膜損傷激活凝血系統，使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，從而形成纖維蛋白鞘，包繞導管尖端，致使輸液時藥液返流從壓力最低的穿刺點流出。纖維蛋白鞘形成後，輸液速度較前逐漸減慢。PICC 導管加壓輸液或生理鹽水沖管時明顯滲液，停止時滲液減少。
護理對策：經超聲檢查見導管壁有絮狀物或膜狀物包裹，或行影像學造影確診後，應及早遵醫囑使用 5000U/ml尿激酶稀釋液2ml利用三通負壓注入 PICC 導管內，保留1h後回抽棄去。3-5d 後可有明顯改善［2］。文獻報道［3］：在導管使用期間每１～２周用４％碳酸氫鈉溶液封管１次，可有效預防纖維蛋白鞘形成。
6、導管破裂：穿刺點下血管外段或者體外部分導管破裂時，可表現為穿刺點滲液，輸液或沖管時尤為明顯。
護理對策：予導管修剪、更換連接器，重新定位，評估導管功能。必要時拔管。
7、 瘢痕體質:PICC穿刺點擴皮後瘢痕癒合，導管包裹不嚴，有微小竇道存在，每受消毒液刺激後即有極少量的液體滲出。
護理對策：置管前全面評估，充分告知，提高患者依從性；置管後密切觀察、適度加壓包紮，定期維護，預防感染。
參考文獻
［1］朱華,陳偉芬,曲曉麗.調整導管外固定位置終止PICC置管滲液2例的體會[J].護理學報,2014,21(13):57-58.
［2］童瑾,馮麗娟,韓學惠等.超聲引導下改良塞丁格技術PICC置管 穿刺點滲液原因分析及護理[J].護理學研究,2013,28（21）：46-47.
［3］張雪花,蘭彥紅,周晶等.PICC應用過程中纖維蛋白鞘形成的觀察及護理[J].軍醫進修學院學報,2009,30(4):500-504.
作者：燕尾熠熠（東華醫院）
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