「沒傷口」怎麼還會得破傷風？

近日，54歲的陳先生被家人送到急診科。面肌抽搐、牙齒緊閉、低頭困難、說話不清、肚如鐵板，腰明顯拱起，呼吸也不順暢……看到陳先生的這些表現，接診醫生的第一反應是得了破傷風。但蹊蹺的是，陳先生明確表示自己近期沒受過傷。最後，醫生通過皮膚上米粒大的紫色小點發現了破傷風桿菌侵入的蛛絲馬跡。

破傷風這種致命性疾病，一點點的皮膚破損就可能趁虛而入，而忽視它的往往正是我們自己。如何科學預防破傷風？什麼情況下需要主動免疫和被動免疫？為什麼1988年前出生的人是易感染人群呢？

1 輕微燒燙傷也可引發破傷風

據陳先生回憶，在就診一周前，他已經出現了口角向右歪斜，舌頭不聽使喚，說話結結巴巴等癥狀。緊接著，脖子開始硬了，臉僵了，嘴也張不開了，笑比哭還難看……

北京大學人民醫院急診科醫生劉佳陽詢問：「最近有沒有受外傷？」對此，陳先生及家屬都一口咬定「沒有」。在查體過程中，劉佳陽在小腿、腳踝處發現十幾個米粒大小的暗紫色小點。陳先生說自己是電焊工，雖然工作時穿著防護服，難免會有小火花飛濺到腿上。

「被火花濺到了怎麼處理的，消毒了嗎？」劉佳陽問。「這有啥，不咋痛，幾天就好了。你看，摳了就留個小疤，這可不是傷口。」陳先生毫不在意地說。

「看來原因找到了。」劉佳陽把這個特殊病例上報給急診科、創傷救治中心副主任王傳林。隨後，陳先生住進監護病房，接受了普外科、重症監護、神經內科、耳鼻喉科、口腔科等多學科會診。同時，醫生給他多點注射破傷風免疫球蛋白以便快速產生短期有效的被動免疫，並給予抗炎、鎮靜、營養支持、加強護理等治療。前兩天，陳先生完全康復，出院了。

「電焊灼傷是電弧灼傷，屬於燒燙傷範疇。」王傳林解釋，陳先生沒把小小的電灼傷當回事，正是他未做清潔的手接觸、摳摸了灼傷的傷口，才招惹上了破傷風桿菌。

破傷風是一種極為嚴重的潛在致命性疾病，十分兇險，發作時有強烈的肌痙攣，不僅會拉斷肌肉造成骨折，還可因持續的呼吸肌、膈肌痙攣造成呼吸驟停。陳先生就診時已出現明顯的破傷風癥狀，這說明破傷風桿菌產生的「劇毒」攻擊了他全身的骨骼肌，再繼續蔓延就有可能引起窒息、心力衰竭而致命。

2 60歲以上人群應打破傷風疫苗

近一個月時間，北京大學人民醫院先後接診了4名破傷風患者。破傷風這種病雖然人盡皆知，但如何預防很多人都說不清楚。

「其實，不僅老百姓回答不了這個問題，很多臨床醫生也不見得能拿到滿分。」王傳林曾經對近300名創傷科和急診外科醫師做過一次問卷調查。調查結果顯示，有79%的醫師不能準確回答破傷風的一級預防時間，75%的醫師不了解國際破傷風防治指南，82%的醫師對破傷風二級預防的概念模糊。

王傳林指出，破傷風即便得到積極治療，全球病死率仍高達30%至50%，所以破傷風的預防極為重要。破傷風的預防分為兩級，一級預防即主動免疫，是指接種含有破傷風類毒素的疫苗，簡稱「破傷風疫苗」，使人體內產生長期性免疫力；二級預防即被動免疫，主要指受傷後通過注射破傷風抗毒血清或破傷風人免疫球蛋白，立即獲得短期免疫力。

破傷風疫苗是以破傷風梭菌經培養提取破傷風痙攣毒素，並進行毒性封閉脫毒後製得的破傷風類毒素。把它作為抗原注射於人體後，可產生相當多的抗體。這就是主動免疫，即主動促使人體產生足夠的抗體，獲得足夠的免疫力。

但目前，中國對成人的破傷風預防以被動免疫為主，俗稱「破傷風針」。常用的有兩種，破傷風人免疫球蛋白（TIG）和破傷風抗毒血清（TAT），用於未接受或未完成全程主動免疫注射，傷口污染、清創不當以及嚴重的開放性損傷患者。因TAT能引起過敏反應，所以在注射前必須先做過敏試驗。TIG和TAT均屬於外源的抗體，注射後起中和體內遊離的破傷風病毒的作用，但維持時間較短。

「世界衛生組織建議，只有從未接種過破傷風疫苗的高風險傷口患者，才需要注射人免疫球蛋白或破傷風抗毒血清。而打過疫苗的，即便過了十年保護期，再注射一針加強疫苗就可快速恢復抗體水平。」王傳林表示，「因此，破傷風疫苗才是最省錢、最可靠的預防辦法。被動免疫只是為了應急、救命，而不是主要的預防手段。另外，國外臨時應急很少用到破傷風抗毒血清，大多是使用風險較小的破傷風人免疫球蛋白。」

王傳林介紹，我國計劃免疫開展得較晚，早期覆蓋率不高，使得很多中老年人體內沒有保護性抗體，「我們建議，60歲以上的老年人應該注射破傷風疫苗。」

3 1988年前出生者患病風險大

破傷風預防在世界上多個國家已經有了指南。近期，王傳林聯合各學科多位專家完成了《中國破傷風免疫預防專家共識》，對破傷風的預防進行了解讀。

■破傷風是怎麼回事

破傷風是廣泛存在於大自然的破傷風梭狀桿菌，通過皮膚黏膜或傷口進入機體，分泌毒素，從而引起的一種急性中毒性病死率高的人畜共患病。

破傷風梭狀桿菌是一種厭氧性革蘭氏陽性桿菌，平時以芽孢的形式存在。它侵入傷口後，芽孢在缺氧環境下會被「喚醒」開始發芽繁殖，繼而分泌兩種外毒素——破傷風溶血毒素、破傷風痙攣毒素。其中，破傷風溶血毒素與發病無關（僅在局部感染中發揮作用，對破傷風臨床癥狀關係不大），而破傷風痙攣毒素是引起破傷風一系列臨床癥狀的最主要神經毒素。

王傳林介紹，破傷風痙攣毒素是目前已知最強的毒物，人致死量是2.5納克/公斤。該毒素可通過3個途徑到達大腦：由神經纖維的間隙逆神經突觸播散，到達脊髓前角，上行達腦幹；可通過淋巴液轉運到血流，擴散到組織中，廣泛被神經-肌肉結合處不可逆地攝取，運到大腦；可直接入血造成全身播散，周圍神經攝取毒素，快速到達中樞神經系統。破傷風痙攣毒素進入大腦後，封閉大腦對肌肉舒張的調節器，造成強烈的收縮。也就是說，毒素通過干擾各種神經遞質釋放，致使伸肌和屈肌同時強烈收縮，肌肉強直。

在臨床上，破傷風常以骨骼肌持續性痙攣和對外界刺激反射興奮性增高為特徵。患者死亡原因多為窒息、心力衰竭或肺部併發症。目前，破傷風是唯一一種可以用疫苗預防的非傳染病。需要重點說明的是，它是中毒性疾病，或者可以說是感染性疾病造成的中毒。

■什麼情況下可能得破傷風

有外傷就有患上破傷風的可能性，不論是大而深、損傷嚴重、有污染化膿的傷口，還是一些不被注意的外傷。比如，開放性骨折、含鐵鏽或土壤的傷口、小而深的刺傷、火器傷；手腳外傷後，以泥土、香灰、柴灰等土辦法敷傷口止血；皮膚黏膜破損傷口；局部皮膚摩擦傷、輕微劃傷，牙齦感染、出血、潰瘍、膿腫等；中耳炎、壓瘡、拔牙等；動物咬傷、燒傷、燙傷、凍傷等。

此外，發病後找不到明顯傷處、外傷很輕微、不典型或無明顯外傷史卻發生破傷風的病例也不少，約佔到總數的39%。

■接觸患者會不會被傳染

破傷風桿菌雖然在大自然里隨處可見，但它不會經過空氣傳染。因此，破傷風患者是不具有傳染性的。不過，接觸破傷風患者傷口的物品，需要嚴格消毒。

■哪些人更易患破傷風

從1988年開始，我國開展了注射百白破疫苗覆蓋率90%以上的行動。因此，1988年後出生的人，出生後3、4、5月各打一針百白破，1歲半加強一針，6歲再打一針，打過這3次共5針的人，體內會產生足夠抗體並形成記憶免疫，至少維持10年可防範破傷風的發生。

1988年以前特別是1978年以前出生，沒注射過或沒注射全程破傷風疫苗的人，由於體內沒有破傷風的抗體，患病的可能性較大。

王傳林提醒，打過破傷風疫苗也不是一勞永逸。注射後5年內體內抗體充足，不用擔心得破傷風；注射後5年至10年體內有抗體，但水平有所下降，傷口深、污染重的患者可能需要補打一針破傷風疫苗；注射後10年以上者，體內抗體水平較低，建議處理傷口的同時補打破傷風疫苗。（北京大學人民醫院 鍾艷宇）

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