結腸鏡在缺血性結腸炎診斷中的應用價值
缺血性結腸炎是腸道缺血最常見的原因，其年發病率為16~20人/10萬人。通常由於患者缺乏典型癥狀，該病的診斷率偏低。臨床醫生必須了解缺血性結腸炎的幾項危險因素，才能對可疑病例建立快速診斷意識。Marjorie近日回顧學習了一篇西班牙的研究報告，儘管該研究是在2010年發表的，但是研究者系統討論了關於缺血性結腸炎的臨床特徵、高危因素以及結腸鏡檢查在診斷中的價值，值得推薦學習。
方法
我們回顧分析了本中心5年間接受結腸鏡檢查的病例，共計24 144例腸鏡檢查的患者中有112例被診斷為缺血性結腸炎，其中26%的患者為基於臨床和內鏡標準的可疑診斷病例，74%的患者為根據Brandt標準病理確診的缺血性結腸炎的病例。
表1 診斷缺血性結腸炎的Brandt標準
根據Toursarkissian & Thompson 評分表（表2）評定的內鏡下缺血程度，結腸鏡檢查對治療的影響，治療方案以及治療效果。
表2 缺血性結腸炎內鏡和臨床分級Toursarkissian & Thompson
結果
平均年齡是（73.6 ± 12.1）歲，男性和女性所佔比例相近，行腸鏡檢查的主要原因是直腸出血和腹痛，其他少數患者為有腹瀉、貧血、術後發熱的癥狀。大部分患者有急診腸鏡檢查指征。
在結腸鏡檢查後，50%的患者需要調整治療方案（開始額外的藥物治療或手術），特別是有急診結腸鏡檢查指征的患者，調整治療方案的比例增加至65.75%[其中，保守治療佔82.14%（靜脈補液和抗感染），外科手術佔17.85%]。
重度缺血性結腸炎患者中，男性更常見（佔64.3%），有急診腸鏡指征的患者中男性比例更高（佔85.71%）。同時，我們發現重度缺血性結腸炎患者的死亡率也更高（佔53.5%），且與需要外科手術治療明顯相關。整體的死亡率是27.67%，其死亡率與性別或心血管危險因素沒有明顯的相關性，但是與近期心血管事件史、急診腸鏡指征、腸鏡下重度相關的表現相關。
討論
缺血性結腸炎主要發生在伴有心血管疾病的老年人群中，且無性別差異。在我們的研究中，平均年齡超過70歲的老年男女發病率相近。超過50%有高血壓和卒中史，37.2%吸煙，超過20%有糖尿病和（或）血脂異常史。所有這些數據提示該疾病與脈管的退行性改變相關。但是，有研究者發現有20%的患者的發病年齡＜45歲。當年輕患者發生缺血性結腸炎時，應該考慮到存在的高危因素：例如血液高凝性疾病、血管炎、大動脈手術史、近期冠狀動脈旁路移植術史、巨細胞病毒感染、大腸桿菌O157：H7感染，結腸梗阻性疾病（例如：腸憩室炎、腸扭轉或結直腸癌）、可卡因和醫源性因素。同時，還包含各種藥物，如舒馬曲坦、雌激素、精神藥物等，甚至使用α-干擾素聯合利巴韋林治療丙型肝炎的患者和長跑運動員也會發生缺血性結腸炎。
缺血性結腸炎的發生是由於腸系膜動脈血管區閉塞或非閉塞事件導致腸道血流量減少的結果。休克、栓塞或創傷都可以形成血管閉塞，最特別的病例是主動脈重建術中腸系膜下動脈結紮。小血管閉塞通常發生在血液高凝狀態或血管炎。對於有血管危險因素或在心力衰竭、出血、敗血症和脫水狀態下心輸出量低致血管痙攣的患者可出現非閉塞形式的缺血性結腸炎。
對於主動脈術後發生缺血性結腸炎方面，據報道有3%~17%的擇期主動脈手術和超過60%的主動脈瘤破裂急診手術的患者發生缺血性結腸炎，後者的患者中，整體死亡率超過50%，診斷透壁性缺血性結腸炎的患者的死亡率超過90%。因此，一些學者建議主動脈瘤破裂切除術後24小時內行急診結腸鏡檢查。
如果患者早期有如下危險因素：入院時高血壓、手術時間延長、術中持續高血壓、代謝性酸中毒和夾閉時間延長，需重複腸鏡檢查以獲得早期診斷和治療。主動脈瘤破裂後行主動脈重建術的患者如果出現缺血性結腸炎，其死亡率達100%。
缺血性結腸炎多發生於左半結腸，特別是脾曲和直腸與乙狀結腸交界處，但是包括直腸在內的任何腸段都可能累及。最常見的癥狀是腹痛（80%），通常為左下腹突發絞痛，可能伴隨直腸出血或便血（70%）。結腸炎的嚴重程度決定了是否出現腹膜刺激征、發熱和心動過速。在透壁性壞死的重症病例中，可以出現明顯的腹膜刺激征甚至休克。缺血性結腸炎可能有2種不同的臨床表現：非壞疽型缺血性結腸炎（佔80.85%）和壞疽型缺血性結腸炎（佔15.20%），後者要求急診手術切除沒有活性的壞死腸段。
目前尚無可用於診斷的早期血清學標誌物，腹部X線攝片和CT對於觀察上段腸系膜局部缺血和諸如脹氣、穿孔的併發症是很有用的工具。在CT檢查中，可能觀察到諸如腸壁增厚的非特異性改變，以此來觀察缺血性結腸炎的病變範圍。多普勒超聲對診斷缺血性結腸炎可以提供有用的信息，特別是需要與炎症性腸病鑒別時。多普勒超聲顯示腸壁血流缺失對於診斷缺血性結腸炎的特異性達92%~100%。
主要的診斷的方法是腸鏡聯合活檢。大部分患者只需檢查前40cm的腸段就足以確定診斷。很多特異的腸鏡表現被識別，包括：血管缺失、紅斑、脆性增加、顆粒樣、潰瘍、滲出和黏膜下出血，但都不能作為內鏡下確診的表現。既往研究已經發現，缺血性結腸炎腸鏡檢查可見縱向、匐行、細長形或融合的潰瘍，「單一條紋」的表現強烈提示與輕症缺血性結腸炎相關。這種炎症的線形表現是由於部分血管的損害。當腸壁壞死，黏膜通常表現為發紫、淺灰或黑色，出現這些表現提示要發生重症缺血性結腸炎，對於這類患者穿孔風險高，應該停止繼續檢查。從組織學觀點看，含鐵巨噬細胞和黏膜下纖維化是缺血損傷的特點。
除此之外，腸鏡也可用於非特異性表現的患者的診斷，在我們的研究中，一部分缺血性結腸炎患者沒有腹痛、直腸出血等特異性表現。對於腸鏡下有缺血性結腸炎的患者，不管嚴重程度和臨床表現，50%的患者在腸鏡檢查後治療方案都有所調整。在急診腸鏡檢查的患者中，治療方案調整比例高達65.75%，調整的方案為保守治療或手術治療。重症病例中85.71%是經急診腸鏡（出現癥狀24小時內）診斷的。
近期研究顯示，在重症病例中，連續內鏡和臨床評估是判斷感染性休克、壞疽、穿孔發生時需要手術治療的最佳指標。這種方法提高了生存率，內鏡或臨床指標惡化後行手術治療的患者死亡率為30%，而出現腹膜刺激征和休克再行手術治療的死亡率為62%。
可疑急性腸系膜缺血是行腸系膜血管造影的指征。在這些病例中，腸系膜血管造影有助於鑒別診斷（休克、栓塞或非閉塞性缺血），同時為通過血管內灌注擴血管葯或血栓取栓術來逆轉血管痙攣提供了可能。
對於治療，如果沒有穿孔體征，需給予保守治療，包含靜脈輸液和抗感染，同時應該提高心輸出量，給予引起腸系膜血管擴張的懸浮劑。對於有明確腹膜炎體征或臨床癥狀惡化的患者，有必要開腹切除病變腸段。
在單變數分析中，我們注意到不論是性別還是其他高危因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙和心血管事件史）均與外科手術治療沒有明顯相關性。通常有急診內鏡檢查指征的患者需要外科手術治療頻率更高，儘管結果沒有統計學意義。腸鏡下表現為重症的患者與外科手術治療需要呈正相關，57.1%的重症患者都需要外科手術。
缺血性結腸炎的總體死亡率估計在8%~10%，但是，在需要外科手術的患者的死亡率升高到了50%~60%。在我們的系列研究中，不論是性別還是其他高危因素與死亡率都沒有明顯相關性。但是，近期有心血管手術史、有急診腸鏡檢查指征和腸鏡下觀察到重症表現則與死亡率顯著相關。
總之，腸鏡檢查技術對於疾病分期和可疑缺血性結腸炎的後期管理很重要，這是因為腸鏡檢查可以評估嚴重程度和根據腸鏡結果調整治療方案。
作者：Marjorie Zou
原文：Lozano-Maya M, Ponferrada-Díaz A, González-Asanza C. Usefulness of colonoscopy in ischemic colitis. Rev Esp Enferm Dig. 2010;102(8):478-483.
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