美國急症醫院2005-2014艱難梭菌感染十年回顧

檢索：羅萬軍

翻譯：陳翔

審校：羅萬軍 徐子琴

編者按：

隨著患者數量的增多和病情嚴重程度的增加，艱難梭菌感染（CDI）已成為美國乃至全球急症醫院主要面臨的健康風險問題。研究發現，從2000年開始，美國CDI病例開始大幅度提升。在降低艱難梭菌感染髮病率方面，包括抗菌藥物管理、感染控制和環境管理干預等許多策略已成功實施。已公布的數據顯示，2009年以後，住院患者的CDI發病率趨於平穩或下降，但是病例數量仍然很高。本文通過大數據回顧分析了美國急症醫院中CDI患者發病率、死亡率和醫療費用的變化趨勢，並研究了院內艱難梭菌感染 (HOCDI)相關危險因素和相關死亡率（CDI-related mortality）。

美國急症醫院2005-2014艱難梭菌感染

十年回顧

研究方法：

利用衛生費用和利用項目(Healthcare Cost and Utilization Project，HCUP) 2005-2014年全國住院患者樣本（Nationwide Inpatient Sample，NIS)的數據進行回顧性的隊列研究。

NIS是一個全付費的住院患者護理資料庫，代表美國20%非聯邦急症醫院，包括社區醫院/綜合醫院和學術中心，但是不包括長期護理院(LTCFs)。每次出院都被計入，以便估計全國水平。在NIS中，患者每一次入院即識別為一個單獨的事件，可以有一個主要的出院診斷和最多24個次要診斷。本研究經波士頓大學醫學院評審委員機構（Institutional Review Board of Boston University Medical Campus）認證。

病例篩選：

使用ICD-9-CM編碼來篩選出院診斷為CDI（008.45）的≥18歲的患者。HOCDI定義為主要診斷或次要診斷是CDI，並且住院天數（LOS）≥2天的病例。院外感染的CDI（非HOCDI）定義為主要診斷或者次要診斷是CDI但是LOS小於2天的病例。本研究隨機選取4%的HOCDI患者。對照組患者根據年齡、性別、住院年份與HOCDI組進行1:1配對。

病例特徵包括：人口統計學變數（年齡、性別、種族），入院來源（社區醫院、其他急症醫院、長期護理院），出院結局（死亡、存活），住院時間（LOS）以及住院總費用。本報告中所有的費用均根據2014年通貨膨脹率進行了調整。Charlson合併症指數（CCI）是根據相應的ICD-9-CM代碼識別後進行評分。

研究結果包括研究期間每年的CDI發病率、死亡率和住院費用的變化趨勢，並通過泊松回歸評估。HOCDI組和對照組之間的比較，分類變數採用卡方檢驗，連續變數採用t檢驗。調整HOCDI組和對照組的人口統計學變數、入院來源、LOS和CCI，採用Logistic回歸分析HOCDI的危險因素。根據不同的出院結局，將CDI住院患者分為存活組和死亡組。調整人口統計學變數、入院來源、CCI和CDI類型，使用Logistic回歸分析CDI相關死亡率。當p＜0.05時具有統計學意義。所有數據採用SPSS 22.0進行數據分析（IBM，Armonk，NY，美國）。

結果：

在318,703,355例住院患者中，有3,337,910例患者與CDI相關(1.05%)。non-HOCDI和HOCDI的十年發病率分別為0.42%和0.63%。研究期間，CDI總發病率平均每年上漲3.3%（95% CI：2.7-3.8；P＜0.001），non-HOCDI發病率平均每年上漲2.0%（1.6-2.4；P＜0.001），HOCDI發病率平均每年上漲1.4%（0.9-1.8；P＜0.001）。（圖1）

HOCDI組和對照組分別有133,278例患者，患者平均年齡69.1±16.8歲，男性佔42.1%。與對照組相比，HOCDI組住院時間更長（平均住院天數 7天 vs 3天；P＜0.001）、CCI評分更高（分數≥3，32.9% vs 20%，P＜0.001）、並且多為長期護理院而不是社區醫院收治（6.5% vs 3.0%；P＜0.001）。調整人口統計學變數、住院時間和CCI後進行多因素分析，長期護理院的患者發生HOCDI的風險是社區醫院患者的兩倍（OR：2.01；95% CI：1.83-2.23）。

CDI患者死亡率為8.5%，在研究期間顯著降低，從2005年的9.7%降到2014年的6.8%（P＜0.001）（圖2）。調整人口統計學變數、住院時間和CCI後，長期護理院患者比社區醫院患者的死亡風險多30%（OR：1.33；95% CI：1.31-1.35），HOCDI患者在住院期間的死亡風險是non-HOCDI患者的三倍（OR：3.02；95% CI：2.97-3.07）。

CDI患者的費用從2005年的$20,100,000,000增長至2014年的$31,400,000,000，平均每年增長2.0%（95% CI：1.2-2.8%；P＜0.001）。每一位CDI患者的平均費用從2005年的$41,725增長至2009年的$46,663（P＜0.001），然後從2010年的$45,725開始降低至2014年的$41,875。

圖1 2005-2014年艱難梭菌感染（CDI）發病率變化趨勢

圖2 2005-2014年CDI患者在院死亡率

討論：

2005-2014年間，住院患者在急症醫院裡HOCDI和non-HOCDI發病率均增加，non-HOCDI發病率的增幅更大。CDI已經出現在了社區醫院和家庭護理中。雖然並沒有足夠的研究表明non-HOCDI對急性護理醫院HOCDI發生的影響，但醫院裡的社區性CDI發病率被用於評估HOCDI發生風險，並上報給美國CDC。

從長期護理院轉入的患者比社區醫院收治的患者有更高的風險獲得HOCDI。因此，我們懷疑長期護理院的患者在進入急症醫院之前就暴露於CDI的危險因素。Hunter等人的研究，估計美國2012年有約113,000例CDI 患者在療養院發病，約佔全美四分之一的CDI病例，且73%的病例不需要住院治療。這表明，長期護理院的患者存在大範圍的CD暴露。

眾所周知，CDI會惡化病人的預後並增加住院費用。我們發現CDI的在院死亡率從2008年到2014年明顯降低。隨著對住院患者CDI的高度認識和越來越多地使用諸如核酸檢測等快速而精準的診斷試驗，許多患者得以早期診斷並及早實施適當的治療，預後更好。我們的研究還發現，與CDI有關的人均住院費用自2010年以來有所下降。但CDI相關的年度總住院費用在繼續增長，可能是由於CDI發病率增加所致。因此，CDI預防是降低急症醫院CDI相關住院費用的當務之急。

這項研究存在幾個局限性。

首先，我們不能肯定所有CDI病例都是在此次住院期間發病的。根據出院診斷從資料庫中篩選病例。若某位患者多次住院的，一次CDI未愈，可導致多次出院診斷均有CDI。由於無法識別資料庫中的單個患者，因此這種情況無法避免。所以，本次研究可能會高估CDI發病率。

其次，所有的診斷是基於ICD-9-CM編碼的使用，編碼錯誤可能會導致遺漏或誤診。同樣，CDI病例使用的是未經實驗室數據證實的診斷代碼。不過，有研究顯示CD毒素檢測和ICD-9-CM編碼之間的相關性很好。

第三，鑒於NIS對實驗室數據的缺乏以及ICD-9-CM編碼表示CD核酸型的局限性，我們的研究無法評價高度毒力CD核酸型對CDI發病率和對感染患者預後的影響。

第四，合併症的嚴重程度與住院病人的預後有關。由於資料庫的局限性，我們無法得知疾病的嚴重程度。我們的研究可能低估了合併症的疾病負擔以及它們對CDI患者預後的影響。

儘管存在一定局限性，但是這10年回顧數據顯示美國急症醫院CDI在院死亡率在下降，但發病率和住院費用在增加。從長期護理院收治的患者有較高風險的發生CDI並增加疾病負擔。抗菌藥物管理結合強有力的感染控制措施，能有效降低醫院CDI發生率。抗菌藥物管理日益成為每一個急症醫院必不可少的項目。CDI的預防在長期護理院同樣是高優先順序，但實施抗菌藥物管理方案等措施受到了更大的挑戰。最近發表的一篇包含14項研究的系統回顧指出，在護理院實施抗菌藥物管理方案並不能顯著降低CDI發生率。長期護理院的環境廣泛地存在問題，如密閉的居住空間，共用的廁所設施，和有限的隔離感染患者的空間等。

在醫療機構中持續努力推進抗菌藥物管理和感染控制，包括長期護理院，對於抑制CDI發病率增加和減少CDI對患者結局和醫療費用的影響至關重要。

文獻來源:

Luo R, Barlam T. A 10-year Review of Clostridium difficile Infection in Acute Care Hospitals in the United States: A Nationwide Analysis 2005-2014[J]. Journal of Hospital Infection, 2017, 4(suppl_1):S393-S393.

圖文編輯：獨白

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