徐運：腦白質損傷的鑒別診斷和治療
導讀
腦白質是中樞神經系統的重要組成部分，是神經纖維聚集的地方，腦白質中的中樞神經細胞的脫髓鞘，會引起腦白質損傷。在中國卒中學會第四屆學術會暨天壇國際腦血管病會議上，來自南京大學醫學院附屬鼓樓醫院的徐運教授對腦白質損傷的定義、診斷和治療等內容進行了詳細的講解。
腦白質損傷概述
腦白質損傷（white matter lesions，WML），又稱白質疏鬆症（leukoaraiosis），或白質高信號（white matter hyperintensity, WMHs）。WMHs是影像學名詞，系指分布於大腦皮質下白質、腦室周圍及半卵圓中心的散在或瀰漫性的病灶，邊緣常不規則，T2WI、FLAIRE成像上呈高信號。
病理表現為：髓鞘形成延遲、髓鞘形成障礙、脫髓鞘。病因分為遺傳性和獲得性，獲得性疾病包括腦血管病、代謝性疾病、自身免疫性、感染、中毒性和腫瘤等。
影像學診斷
腦白質損傷在頭顱CT上表現為低密度，頭顱MRI上T2WI、FLAIR序列為腦白質高信號（WMH），T1WI序列表現等信號或稍低信號，但較腦脊液信號高，如圖1。
圖1
Fazekas視覺評定量表可對腦白質損傷程度進行分級：
? 腦室周圍：0＝無；Ⅰ＝帽狀或者鉛筆樣薄層病變；Ⅱ＝光滑暈圈；Ⅲ＝不規則腦室周WMH，侵入深部腦白質。
? 深部（皮層下）：0＝無；Ⅰ＝點狀病變；Ⅱ＝病變開始融合；Ⅲ＝病變大面積融合。
分類
遺傳性白質腦病
遺傳性白質腦病可伴皮質下白質（U型纖維）受累，包括Alexander病、Canavan病、伴皮質下囊腫的巨腦性白質腦病、白質消融性白質腦病、Pelizeaus-merzbacher病、半乳糖血症、Kearns-Sayre綜合征等。
（1）半乳糖血症：常染色體隱性遺傳病
半乳糖血症是半乳糖代謝中酶的功能缺陷所引起的一種常染色體隱性遺傳代謝性疾病，發病率為1／60000～1/40000。常在新生兒期進食後出現嚴重黃疸和肝功能損害。在嬰兒期可表現為生長發育落後、顱內壓增高以及肝功能損害表現。頭顱MRI可以表現為髓鞘發育異常，但是無特徵性表現。
（2）線粒體腦肌病伴高乳酸血症和卒中樣發作綜合征（MELAS）
MELAS為母系遺傳，但散發者多見。多40歲以前發病，早期發育正常。診斷依據：①肌肉活檢可見破碎紅纖維（RRF）；②線粒體生化測定氧化磷酸化酶缺陷，常為複合酶體的Ⅰ的缺陷；③80％的病例有tRNA leu基因3243核苷酸點突變。
MRI檢查主要為顳、枕、頂葉的不對稱病灶，與血管供血區不一致。病理改變為層狀壞死（大腦皮質第3、5、6層神經元壞死、脫失、膠質化，T1呈高信號，提示出血）。
代謝性腦白質病變
包括維生素B1/B12缺乏、血糖代謝異常、原發性胼胝體變性、可逆性後部白質腦病和橋腦中央鞘溶解症。
（1）維生素B1缺乏（Wernicke腦病）
主要臨床表現：共濟失調，眼外肌麻痹和意識模糊。
MRI表現：急性 Wernicke腦病可見DWI和FLAIR序列成像上第三腦室周圍、中腦導水管周圍灰質和雙側丘腦中背側核區域呈現高信號；慢性Wernicke腦病表現為腦萎縮和白質疏鬆。
（2）原發性胼胝體變性（Marchiafava-Bignami病）
通常有長期的嗜酒病史，但偶可見於非嗜酒患者。急性型患者表現為意識錯亂、定向障礙、神經系統識別障礙以及癲癇發作，慢性型表現為慢性痴呆。
影像學表現：急性型主要影響胼胝體膝部和壓部，慢性型通常累及胼胝體體部；胼胝體病變部位CT呈低密度影，MRI表現為T1低音號、T2高信號、DWI高信號。
（3）可逆性後部腦病綜合症（RPLS）
RPLS是小血管痙攣、血腦屏障破壞引起滲漏導致的。常見原因包括高血壓腦病、先兆子癇或子癇、嚴重的腎臟疾病、腫瘤化療、器官移植後接受免疫抑制治療、膠原性疾病。
臨床表現包括癲癇發作、頭痛、嘔吐、意識障礙或精神行為異常、視覺障礙、局灶定位體征，顱壓顯著升高。病理改變為水腫滲出、微出血及小血管壁纖維素樣壞死、層狀壞死。
治療和預後：控制血壓和顱內壓是治療的關鍵。臨床癥狀、體征及影像學改變可以完全消失。
RPLS的影像特徵：大腦後部皮質下為主的、雙側對稱性、斑片狀的血管源性水腫；可對稱性累及灰質，可涉及尾狀核、額頂葉、枕葉，後循環更明顯（圖2）。
圖2
自身免疫性
包括多發性硬化、急性播散性腦脊髓炎、同心圓硬化、脫髓鞘假瘤、瀰漫性硬化。
（1）多發性硬化（MS）
MS病灶呈多發性、相對對稱分布，多呈圓形、橢圓形或點狀，腦內病灶與側腦室垂直分布。影像學表現為T1WI低信號，T2WI高信號（煎蛋狀、雲霧狀），FLAIR高信號，急性期DWI呈高信號，增強後呈C形或開環狀強化（圖3）。
圖3
感染性疾病
包括艾滋病腦病、亞急性硬化性全腦炎、進行性多灶性白質腦病。
中毒性白質腦病
包括海洛因海綿狀白質腦病、一氧化碳中毒遲發性腦病、化療相關性腦白質病。
（1）一氧化碳中毒遲發性腦病
MRI表現：雙側蒼白球長T1長T2異常信號，卵圓形，直徑＜1cm，不強化；急性與亞急性期雙側大腦白質區腦水腫，呈長T1長T2信號，以腦室周圍白質為主；側腦室前、后角周圍月暈狀缺血性脫髓鞘改變，呈長T1長T2，可長期存在（圖4）。
圖4
血管源性腦白質病變
包括腦大血管病變和腦小血管病變。
（1）腦小血管病（SVD）
腦小血管病是累及腦小動脈、分支小動脈、毛細血管和小靜脈，臨床表現為情緒異常、步態異常、排尿異常、腦卒中、痴獃等的一組臨床綜合征；是腦卒中的5～6倍。其發病與年齡、高血壓、家族史密切相關。
影像學表現形式，如下圖：
圖5
歐洲SVD病理分類：
? I型：小動脈硬化，表現為纖維素樣壞死、脂質透明變性、小動脈粥樣硬化、微動脈瘤、小動脈節段性結構紊亂或解體；
? Ⅱ型：散發性或遺傳性腦澱粉樣血管病（CAA）；
? Ⅲ型：遺傳性小血管病，如 CADASIL、CARASIL、 MELAS、 Fabry、遺傳性腦視網膜小血管病；
? Ⅳ型：炎症或免疫介導小血管病，如 Wegener肉芽腫、風濕病、血管炎；
? V型：靜脈膠原病，引起小靜脈增厚、閉塞；
? Ⅵ型：其他小血管病，如放射後小血管病。
遺傳相關性腦小血管病
包括CADASIL、CARASIL、Fabry病、COL4A1單基因突變、Susac綜合征。
（1）CADASIL
CADASIL是一種伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病，19號染色體上的 Notch3基因突變所致的遺傳性腦小血管病。臨床表現為複發性卒中、偏頭痛（亞洲少見）、情感障礙和進行性認知損害。MRI上顳極和外囊受累有特徵性。皮膚活檢可見血管壁嗜鋨顆粒（ Notch3蛋白）沉積是其顯著的病理改變。治療上避免使用阿司匹林。
（2）Fabry病
Fabry病又稱Andeson-Fabry病，或α-半乳糖苷酶A缺乏病。Fabry將該疾病的皮膚表現稱為瀰漫性血管角質瘤，是性連鎖隱性遺傳的先天性糖鞘脂代謝異常，病變基因位於Xq21-Xq24。a-半乳糖苷酶A缺乏引起底物醯基鞘氨醇三己糖苷在全身組織中積聚而發病。
本病多系統多器官受累，其中皮膚、神經系統表現具有特徵性。此外，腎臟、眼、心臟及胃腸道均可受累。
（3）COL4A1突變
Ⅳ型膠原蛋白基因a1（a1 typeⅣ collagen，COL4A1）編碼Ⅳ型膠原蛋白的a1鏈，是構成所有組織基底膜的主要成分。COL4A1基因突變可引起腦內小動脈病變，在一定的環境壓力下引發腦內小血管的阻塞或破裂。50％為多發性動脈瘤。
（4）Susac綜合征
Susac綜合征是一少見的顱內、內耳和視網膜微血管病變。該病主要見於20～40歲之女性（女/男＝3：1），常呈自限性，病因未明，可能與自體免疫有關。臨床表現為急性腦病、感音性耳聾和視網膜分支血管閉塞三聯症。MR特徵性表現：累及胼胝體中央纖維。病變可累及多處，如深部腦灰質（基底節、丘腦）和後顱窩（小腦、腦幹）。影像學特徵還包括：杏仁體可受累，還可見基底節和下丘腦受累（70%）及腦膜受累（33%）。免疫治療有效。
腦白質損傷的當前治療
包括對因治療和對症治療。積極控制高血壓、糖尿病能夠阻止進展和複發。對於SVD的治療和預防是亟待研究的新領域。
阿司匹林可以用於SVD治療和預防，但對部分患者無效（SVD機制的複雜性，如遺傳、變性等）。
他汀類藥物用於SVD存在爭議（顱內出血的風險，如CAA）。有依據表明，SVD「無癥狀性」微出血可以轉變為顱內大量出血。SPARCL研究提示，SVD應用大劑量他汀治療對一級終點（致致命或非致命卒中）事件有利，出血風險無顯著增加。目前認為強化他汀治療的確能增加顱內出血的風險。
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