0°鏡頭在單孔胸腔鏡肺癌根治術中應用

0°鏡頭在單孔胸腔鏡肺癌根治術中應用

Application of-degree lens in uniportal video-assisted thoracoscopic radical surgery of lung cancer

何嘉1徐沛然2馬冬捷1劉洪生1李單青1

作者單位：北京協和醫院胸外科1清華大學北京協和醫學臨床專業2

【摘要】

目的總結應用0°鏡頭的單孔胸腔鏡肺癌根治術的操作經驗及患者臨床資料，探索0°鏡頭的優、缺點。方法回顧性分析分別來自北京協和醫院和澳門仁伯爵綜合醫院的35例肺癌患者(包含1例轉移癌)經0°鏡頭下單孔胸腔鏡肺癌根治術(包括肺葉/全肺切除 + 縱隔淋巴結清掃)的臨床數據。其中男性22例、女性13例，年齡(63.11 ± 9.89)歲。結果34例手術成功完成、1例中轉開胸，患者均順利出院。統計修正後，手術時間(

218.59 ± 36.80)min，術中出血量(177.27 ± 94.62) ml，淋巴結清掃數(19.03 ± 6.39)枚，術後帶管時間(5.74 ± 4.34)d，術後住院時間(5.97 ± 1.85)d。5例患者出現術後併發症，佔全組病例14.3%。結論對比國外相關文獻，本隊列患者的手術時間、術中出血量、術後併發症發生率接近，淋巴結清掃數稍高，證明了0°鏡頭下單孔胸腔鏡肺癌根治術的可行性與安全性。0°鏡頭可能在單孔胸腔鏡術中存在潛在優勢。

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【關鍵詞】

胸腔鏡手術; 肺癌; 0°鏡頭

自20世紀90年代開始，胸腔鏡手術經過20多年的發展，逐漸成為肺癌治療的標準術式。手術時間短、術中出血量少、住院時間縮短、疼痛程度減輕、術後生活質量提升等優勢，使得傳統的開胸手術逐漸被胸腔鏡手術所替代。隨著現代醫學技術的不斷發展，胸外科醫師已不再滿足於傳統的多切口胸腔鏡手術，開始嘗試單孔胸腔鏡。國外已有不少關於單孔胸腔鏡手術的回顧性研究，證明與傳統的3孔胸腔鏡手術相比較，單孔胸腔鏡手術患者的術後疼痛感降低、術中出血量減少、帶管時間縮短及住院時間縮短，同時對於肺癌患者的淋巴結清掃數量無明顯變化[1-2]。此外，不同於傳統胸腔鏡的30°鏡頭，單孔胸腔鏡使用0°鏡頭，無需旋轉且更易單手操控[3]。

在中國，雖然單孔胸腔鏡技術已在很多醫院引進，但並未廣泛應用，相關臨床數據報道不多。筆者回顧了來自同一位主刀醫師應用0°鏡頭完成的35例單孔胸腔鏡肺癌根治術患者的基本信息、病理結果及手術相關情況，並對數據進行分析，與國外相關報道結果進行比對，以探究單孔胸腔鏡手術對於肺癌患者的可行性、優點、劣點。同時，分析0°鏡頭在單孔胸腔鏡手術中的優勢與缺點[4-5]。

資料與方法

Information and methods

一、 一般資料

筆者收集了2015年8月至2017年10月的應用0°鏡頭的35例單孔胸腔鏡手術患者的資料，分別來自北京協和醫院和澳門仁伯爵綜合醫院，手術均由筆者親自主刀完成，助手均為輪轉住院醫師(非胸外科專科醫師)，術後病理均確診為34例原發肺癌、1例孤立肺轉移癌，因術前評估無法鑒別，且腫瘤位置不適合局部切除活檢，故行肺癌根治術。患者的基本信息、病理結果和手術相關信息均來自原始病歷。35例肺癌患者，其中男性22例(62.9%)、女性13例(37.1%)。患者基本信息情況：年齡(63.11 ± 9.89)歲，體質量指數(24.37 ± 3.28) kg/m2，有吸煙史16例(45.7%);有合併症20例(57.1%)，其中高血壓10例(28.6%)、糖尿病7例(20.0%)、冠心病2例(5.7%)、肝病(乙型肝炎、肝硬化)3例(8.6%);有胸部疾病、外傷或手術史4例(11.4%)，有腫瘤史6例(17.1%);ASA分級，Ⅰ級3例(8.6%)、Ⅱ級24例(68.6%)、Ⅲ級8例(22.9%)。

所有患者術前經過胸部CT、全身PET/CT評估，擬診為可根治性切除的肺癌。部分患者術前CT情況詳見圖1。

圖1 部分肺癌患者的CT資料

註：A.56歲男性，右肺上葉實性結節伴空洞；B.49歲女性，左肺上葉實性結節；C.61歲男性，右肺中葉實性結節伴胸膜凹陷征；D.74歲男性，右肺下葉實性結節；E-F. 67歲女性，重症肌無力伴胸腺瘤，左肺下葉實性結節

二、方式

1.體位及切口選擇：

1.體位及切口選擇：

患者採取側卧折刀位，以便增大肋間隙寬度。切口選擇第4或第5肋間腋前線約3.5 cm長度小切口，置入一次性切口保護裝置

2. 麻醉

採用雙腔氣管插管全身麻醉，術中單肺通氣。

3.模塊化手術步驟：

①對於病灶可以行局部切除的病例，先行局部切除，既可以根據病理結果決定是否行根治性手術，也可以避免在手術操作過程中，由於牽拉、抓持、擠壓腫瘤造成腫瘤的破潰、播散或轉移的可能;同時，對於相對較小的目標肺葉更容易操控和完成顯露[6]。②手術策略的模塊化，肺葉切除、上縱隔淋巴結清掃、下縱隔淋巴結清掃幾個模塊。對於下肺葉切除的病例，先離斷下肺葉的血管，保留支氣管和肺葉，利用對下肺葉和支氣管的牽拉，顯露和包括清掃隆突下區域的下縱隔淋巴結，然後離斷下葉支氣管切除下肺葉，最後行上縱隔淋巴結清掃。對於中上葉切除的病例，先切除肺葉，然後清掃上縱隔淋巴結，最後利用對下肺葉的牽拉，清掃隆突下淋巴結。③操作模塊的精細化，處理動脈、處理靜脈、處理支氣管、打開葉間裂幾個模塊。對於葉間裂發育較好的患者，可以先打開葉間裂，再依次處理血管、支氣管，切除肺葉。對於葉間裂發育不好的患者，可以選擇單向式切除肺葉。單向式的離斷和切除順序需要根據切割縫合器的置入角度確定，與3孔胸腔鏡有一定區別。比如，單孔胸腔鏡下的右上肺葉切除，應先離斷尖前干動脈，然後離斷支氣管，根據後段升支動脈與上肺靜脈的位置關係決定離斷的先後順序，最後打開葉間裂。總體方向是從上向下，而不像3孔胸腔鏡更多選擇從前向後的順序。

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三、統計學分析

分類變數(年齡、吸煙史、合併症、胸部疾病、腫瘤史、ASA分級、腫瘤位置、TNM分期及併發症)以百分比表示;連續變數(年齡、體質量指數、腫瘤最大直徑、手術時間、術中出血量、淋巴結數目及術後帶管時間)以均值±標準差(± s)表示。數據分析及計算使用SPSS軟體(version 24.0, SPSS Inc. Chicago, Illinois, United States)。

結 果

Result

1.病理結果：35例患者中，有17例(48.6%)腫瘤位於左側，18例(51.4%)腫瘤位於右側;腫瘤最大直徑(2.05 ± 0.77)cm;1例為轉移癌，2例為肺鱗狀細胞癌，32例為肺腺癌。TNM分期：Ⅰa1期7例(20.0%)，Ⅰa2期8例(22.9%)，Ⅰa3期6例(17.1%)，Ⅰb期6例(17.1%)，Ⅱa期1例(2.9%)，Ⅱb期5例(14.3%)，Ⅲb期1例(2.9%)，其他(轉移癌)1例(2.9%)。

2.手術情況：除1例患者因清掃淋巴結鈣化與肺動脈粘連，分離過程中肺動脈破裂出血而中轉開胸外，其餘34例患者均順利在0°單孔胸腔鏡下完成手術。34例單孔胸腔鏡手術中，有4例患者術中發現全胸腔粘連，手術較為困難;1例患者同時合併全身型重症肌無力及胸腺瘤，同時行雙側單孔胸腔鏡胸腺擴大切除，手術時間較長，但均未中轉開胸。全組無中轉2孔或3孔胸腔鏡手術。手術時間(243.11 ± 66.05)min，剔除轉開胸1例、同時行雙側胸腺擴大切除1例、全胸腔粘連4例患者後，修正手術時間(218.59 ± 36.80)min。術中出血量(218.7 ± 192.76)ml，除中轉開胸患者外均無輸血，剔除肺動脈出血轉開胸1例、變異血管出血腔鏡下修補1例後，修正術中出血量(177.27 ± 94.62)ml。淋巴結清掃站數(5.37 ± 1.31)組，淋巴結清掃個數(19.03 ± 6.39)枚。術後帶管時間(5.74 ± 4.34)d，剔除併發症患者後修正帶管時間(4.63 ± 1.68)d。術後住院時間(7.88 ± 5.99)d，剔除併發症患者後修正術後住院時間(5.97 ± 1.85)d。有5例(14.3%)患者術後出現併發症，其中持續漏氣2例(5.7%)、切口裂開1例(2.9%)、肺栓塞1例(2.9%)、肺部感染1例(2.9%)，經治療後均順利出院。無死亡病例。

討 論

Discuss

肺癌的發病率和死亡率逐年升高，除去環境污染、生活壓力過大等致病因素的影響，還與肺癌篩查方法發展迅速，低劑量CT的廣泛應用相關。越來越多的早期肺癌被發現，提高了手術治癒肺癌的可能性。因此，如何提高患者術後生活質量、減少疼痛、美化手術瘢痕成為胸外科醫師亟待解決的問題。相比於開胸手術，胸腔鏡手術使得患者術後的疼痛大幅減輕，切口長度明顯縮小。此外，胸腔鏡手術時間更短、出血量更少，淋巴結清掃更為徹底，因而被廣泛應用。2004年，Rocco等[7]首次報道應用單孔胸腔鏡完成肺楔切手術，研究證明單孔胸腔鏡手術可被用於肺葉切除及淋巴結清掃術。疼痛是影響胸外科手術後加速康復的重要因素之一，術後疼痛減弱了患者深呼吸、咳嗽和排痰，從而增加了肺不張、肺部感染等併發症的發生率。相關研究表明，單孔胸腔鏡手術患者術後疼痛感弱、鎮痛藥物使用量顯著下降[8]。這可能與取消了在肌肉較厚，肋間隙較窄的肩胛下角線的後操作孔相關;同時，取消了單獨的觀察孔，更細的胸腔閉式引流管(可採用20 F)置於切口，對肋間神經的刺激更小[9-11]。前胸壁肋間隙寬、肌肉組織薄，在降低術中損傷肋間神經風險的同時，也減少了肌肉組織的損傷，理論上可降低患者的術後疼痛，加速患者的術後恢復[12]。

本組病例全部選用10 mm的0°鏡頭，以探索不同的鏡頭在單孔胸腔鏡肺癌根治手術中的優、缺點。在傳統的3孔胸腔鏡手術中通常使用30°鏡頭，主要是基於兩個原因：①獨立的孔徑較小的觀察孔限定了視野範圍和鏡頭的活動度，加入30°斜面角度的鏡頭能夠擴大視野，同時可以通過轉頭來彌補鏡頭活動度的不足。②鏡頭與手術器械操作平面之間存在角度差異，需要扶鏡手通過調整鏡頭角度使視覺平面與主刀的操作平面一致。而在單孔胸腔鏡中則不存在這些問題：鏡頭進入口徑相對更大操作孔，鏡頭的活動度好;且鏡頭與手術器械進入同一個切口，視平面與操作平面天然重合，無需特殊調整。本組病例中有4例患者在術中探查發現全胸腔粘連，充分適應0°鏡頭單孔胸腔鏡觀察角度後，分離全部粘連，並未發現胸腔內存在觀察死角。此外，在達到與30°鏡頭相同的視野，0°鏡頭需要至少上抬30°，又恰好為手術器械提供了更多的操作空間(圖2)。同時，相比於30°鏡頭，0°鏡頭不需要調整鏡頭的旋轉角度，操作相對簡單，對助手要求相對低，更易於單手控制，可以令助手解放一隻手，從而幫助主刀顯露術野。通過實踐證實，0°鏡頭可以用於所有的單孔胸腔鏡肺楔切術、肺葉切除及縱隔淋巴結清掃手術。但對於切口較小，且鏡頭需要探入很深的手術，譬如胸腺切除術、肺大皰切除術或者交感神經阻斷術，傳統的30°鏡頭或許靈活性與視野更佳[13]。

圖2 比較0°鏡頭和30°鏡頭在單孔胸腔鏡手術中的差別

註：A圖為0°鏡頭，B圖為30°鏡頭，當屏幕顯示相同視野視角時，0°鏡頭要抬高30°，在鏡頭下方留出了更多操作器械的空間(圖片引自：He J, Ma D, Li S. Uniportal video-assisted thoracoscopic right upper lobectomy and systemic mediastinal lymph nodes dissection[J]. Journal of thoracic disease， 2017，9(6)：1644-1647.)

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本組病例修正後的手術時間(218.59 ± 36.80) min，修正後的術中出血量(177.27 ±94.62) ml。因術中出血(術中出血量約1 000 ml)中轉開胸1例(2.9%)。與國外相關文獻比較，術中出血量無顯著差異，中轉開胸率較低，而手術時間略長。手術時間主要與單孔胸腔鏡肺癌根治開展例數較少、無相對固定的手術搭配助手及合作團隊等因素相關。淋巴結清掃站數(5.37 ± 1.31)組，淋巴結清掃個數(19.03 ± 6.39)枚，均略高於國外相關文獻報道，證明0°鏡頭下的單孔胸腔鏡對於各個區域的縱隔淋巴結清掃的顯露，完全可以勝任[14-16]。術後併發症5例(14.3%)，修正後術後帶管時間(4.63 ± 1.68)d，術後住院時間(5.97 ± 1.85)d，均與國外相關文獻無報道顯著差異[14,17-18]。

綜上所訴，筆者回顧了同一主刀醫師0°鏡頭下35例單孔胸腔鏡肺癌根治手術患者的病歷資料，證明了0°鏡頭在單孔胸腔鏡肺癌根治手術中對於助手可操作性、手術器械操作空間優化、視平面與操作平面的統一可能存在優勢，而在肺葉切除、縱隔淋巴結清掃的視野顯露，清掃範圍等方面較可旋轉頭的30°鏡頭及傳統的3孔胸腔鏡均無顯著差異。對於單孔胸腔鏡對患者長期預後的影響，0°鏡頭在單孔胸腔鏡手術中的價值，仍需要更大樣本量、多手術醫師、多中心、長期隨訪結果等進行更深一步的研究。

微創化是外科手術發展的大方向。目前單孔胸腔鏡手術在切口美化、減少術後疼痛、提高生活質量等方面已在國際外科界達成共識。但目前單孔胸腔鏡手術更多用於治療肺部的良性疾病，如氣胸、肺外傷等簡單手術，對於針對肺癌患者的肺葉切除、袖狀肺葉切除、全肺切除或者伴有胸腔粘連等難度較高的手術，還缺乏多中心的隨機對照臨床研究。同時，醫院現有的傳統胸腔鏡手術設備不適用於單孔胸腔鏡。此外，單孔胸腔鏡手術技術難度高、學習曲線長，不容易學習和掌握。這些都是制約單孔胸腔鏡手術普及的因素。希望隨著現代醫學技術的不斷創新和眾多胸外科醫師的共同努力，設計出更為微創、適用範圍更廣的手術方式，造福更多的患者。

參考文獻（略）

(收稿日期：2018-03-12)

(本文編輯：薛瑞華)

何嘉,徐沛然,馬冬捷,等. 0°鏡頭在單孔胸腔鏡肺癌根治術中應用[J/CD].中華腔鏡外科雜誌(電子版)，2018,11(2):80-84.

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