常見腦病的中醫治療——腦出血

導讀

腦出血，指腦實質內的非外傷性出血。腦出血多數發生在大腦半球，約佔 80％，少數可發生於額、頂、枕或顳葉，原發於腦幹和小腦者約佔 20％。腦出血是發病率和死亡率很高的疾病，屬於中醫「中風」的範疇。（編輯/三木）

病因病機

本病最常見的病因是高血壓引起的腦動脈硬化破裂，如大腦中動脈的豆紋動脈和基底動脈的旁正中動脈都是由動脈主幹直接發出的小分支，它們接受的壓力較高，在高血壓時尤為明顯。這些小動脈硬化，使血管阻力增大，可引起小動脈壁缺氧，代謝障礙和纖維壞死變性，在此基礎上繼發血管擴大，甚至形成小動脈瘤，在用力、受到刺激或血壓驟然增高時可導致血管破裂出血。腦動脈瘤、腦動脈炎、腦腫瘤、白血病、凝血機制不良等也可導致本病的發生。腦出血、腦血腫在 1cm 以上者，常同時存在腦室積血、蛛網膜下腔出血。

本病屬於中醫「中風中臟腑」的範疇。本病的發生，多因患者臟腑陰陽失調，肝腎陰虛，肝陽偏亢，引動肝風，肝風夾痰上擾，血隨氣逆菀於上，以及痰濁阻閉經絡，蒙蔽清竅，心神無主，氣血升降失常，更因憂思惱怒，或恣酒嗜甘，或因勞倦所傷，房事過度，年高氣衰，情緒激動，形體肥胖，痰濁濕盛等。本病分為急性期和恢復期，急性期即中臟腑發病早期，患者以猝然昏仆、半身不遂、神志障礙（如思睡嗜睡、意識矇矓等）為主，此期不屬本節的治療範疇；恢復期即治療（已通過緊急搶救）後期。

診斷要點

1.發病率：

腦出血常見於50歲左右有高血壓病史的患者，多因情緒激動，過度興奮，劇烈活動，大便用力而誘發。發病前常無預感，突然起病，往往在數分鐘或數小時內達高峰，部分患者出現頭痛、嘔吐、局灶性神經功能障礙體征、意識障礙、高熱、血壓變化等。據有關資料統計，腦出血的常見癥狀及發病率為：頭痛佔17%，破入腦室者佔80%；嘔吐佔50%，破入腦室者佔70%；意識障礙與出血部位和出血量有關，基底節外側出血為最常見的類型，表現為三偏綜合征，其中，病灶對側偏癱、偏身感覺障礙佔8%，但此型神志清楚或僅有輕度的意識障礙，而內側型、破入腦室者佔72%，此型重度昏迷；偏癱與出血部位有關，內囊後肢型佔7.9%，單純丘腦與小腦出血則一般無偏癱；失語以基底節外側型較多，佔6.6%～90%，丘腦出血則很少失語；頸項強直佔50%左右，深昏迷時此癥狀消失；視神經乳頭邊緣不清佔50%，視盤水腫佔20%。

2.臨床癥狀：

（1）全腦癥狀：為腦出血、腦水腫和顱內壓增高所致。表現為劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡和昏迷等。意識障礙的程度與顱內壓高低呈現正比，輕者意識清楚或輕度障礙。

（2）生命體征的改變：在昏迷時，多伴有呼吸、脈搏和血壓不同程度的改變。

3.各部位出血的臨床表現

輔助檢查：腦脊液檢查：腦出血發病後 6 小時，80% 的腦脊液呈均勻血性，壓力增高，並可見紅細胞、白細胞（尤其是白細胞）及蛋白質增多。外周血象檢查：腦出血後，外周血象的白細胞計數可升高，有些患者可有暫時性血糖及尿素氮增高。尿常規檢查：可有輕度蛋白尿和尿糖陽性。顱腦 CT 檢查：對於腦出血，CT 可為臨床定性、定位與定量診斷提供可靠的影像學根據。從 CT 上可將腦出血分為三期：急性期、血腫吸收期和囊腫形成期。磁共振（MRI）檢查：高磁場條件下，腦內血腫的 MRI 信號反映了含氧血紅蛋白（HbO2）—脫氧血紅蛋白（DHB）—正鐵血紅蛋白（MHB）—含鐵血黃素的演變規律。從時相上可分為四期：超急性期（24 小時內）、急性期（2 ～ 7 天）、亞急性期（8 天～ 1 個月）、慢性期（1 ～ 2 個月）。其他檢查：如腦超聲波檢查、腦血管造影、腦電圖、腦同位素掃描，均對診斷腦出血有一定的參考意義。另外，心電圖可表現為不同程度的 T 波與 ST 段的改變。

辨證治療

--Treatment--

1

閉證

陽閉

癥狀：突然昏仆，不省人事，牙關緊閉，口噤不開，面赤身熱，氣粗息高，抽搐項強，二便失禁；或兩手緊握，躁擾不寧，口眼歪斜，半身不遂，痰聲轆轆，語言不利，大便乾燥，唇舌紅，苔黃膩，脈弦滑數。

治法：涼肝清腦息風，化痰開竅。

方葯：先灌服（或鼻飼）安宮牛黃丸、至寶丹以辛涼開竅，再配以羚角鉤藤湯加減。鉤藤 15g，羚羊角粉 0.2g（另沖），珍珠母 12g，天竺黃 15g，菊花 12g，龜甲 12g，石菖蒲 15g，竹茹 12g，夏枯草 15g，蟬蛻 15g，丹皮 12g，白芍 12g。

痰多者，加膽南星、竹瀝；熱甚者，加黃芩、山梔子、生地；神志不清者，加鬱金、石菖蒲；抽搐者，加蜈蚣、全蠍、僵蠶。

陰閉

癥狀：突然昏仆，口噤不開，兩手緊握，肢體強痙，靜卧不煩，四肢不溫；或半身不遂，昏迷不知人事，痰聲轆轆，語言不利，二便失禁，面白唇紫，苔白膩，脈沉滑。

治法：鎮肝息風，滌痰開竅。

方葯：先灌服（或鼻飼）蘇合香丸，以溫宣開閉，再配以化痰開閉湯。羚羊角粉 0.2g（另沖），菊花 10g，膽南星 9g，竹茹 12g，淡竹瀝 2g（沖服），白礬 3g（沖服），赤芍 10g。

2

脫證

陽脫

癥狀：突然昏仆，不省人事，目合口開，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，肢體軟癱，舌痿，脈微欲絕。

治法：益氣回陽，扶正固脫。

方葯：參附湯加減。人蔘 30g，制附子 1.5g，姜 3 片，大棗 5 枚。

陰脫

癥狀：面赤足冷，虛煩不安，脈極弱或浮大無根。

治法：峻補真陰，佐以扶陽。

方葯：地黃飲子加減。熟地 15g，麥冬 12g，石斛 12g，巴戟天 12g，肉蓯蓉 12g，五味子 9g，石菖蒲 6g，遠志 6g，制附子 10g（先煎 1 小時），山萸肉 12g，乾薑 10g，肉桂 6g。

五味子

3

中風後遺症期

氣虛血滯，脈絡瘀阻

癥狀：口眼歪斜，半身癱瘓，肢軟無力，或肢體麻木，語言不清，面色?白，口角流涎，自汗，手足腫脹，智力障礙，舌淡紫或有瘀斑，苔白，脈細澀或虛弱。

治法：益氣活血通絡。

方葯：補陽還五湯加減。黃芪 60g，當歸尾 12g，川芎 12g，桃仁 9g，地龍 12g，赤芍 12g，紅花 9g，石菖蒲 9g，遠志 15g，丹參 9g。

痰涎壅盛者，加半夏、遠志以化痰；語言不清者，加冰片、穿山甲；口眼歪斜者，加白附子、防風、全蠍、蜈蚣；智力障礙者，加制首烏、黃精。

肝腎陰虛，脈絡瘀阻

癥狀：半身不遂，患側僵硬拘攣，語言謇澀，口眼歪斜，頭痛頭暈，耳鳴，五心煩熱，大便干，小便黃，舌紅，苔黃，脈弦數。

治法：滋陰潛陽，活血通絡。

方葯：大補元煎加減。熟地 20g，山茱萸 10g，山藥 19g，女貞子 9g，龜甲 30g，黃柏 9g，知母 9g，白芍 20g，石斛 9g，牛膝 12g，當歸 12g，生龍骨 20g，生牡蠣 20g，桃仁 9g，紅花 9g。

風痰阻竅，絡脈瘀阻

癥狀：舌強言謇，肢體麻木，胸悶，腹脹，或口眼歪斜，舌暗，苔膩，脈弦滑。

治法：息風化痰通絡。

方葯：天麻 12g，白朮 30g，膽南星 9g，白附子 9g，石菖蒲 9g，遠志 6g，桃仁、全蠍、木香、甘草各 6g，丹參 15g，當歸 12g，赤芍 9g，地龍 10g。

典型病例

李某，男，43 歲。主訴：神志不清，口眼歪斜，半身不遂 2 個月。病史：2 個月前突然昏倒，昏迷不知人事，CT 示「內囊出血」，經搶救後病情穩定出院。查體：神志不清，口眼歪斜，半身不遂，痰聲轆轆，語言只能發單音，左上肢肌力Ⅰ級，左患側肩關節半脫位，肘關節屈伸不利，手腕關節痙攣、下垂，皮膚顏色暗，精細動作喪失。左下肢肌力Ⅱ級，肌張力增高，足內翻，背屈反射障礙。腰膝酸軟，大便干，舌紅，苔少，脈弦數。

辨證：腎陰不足，肝陽上亢。

治法：滋陰潛陽，調和氣血。

方葯：鎮肝息風湯加減。茵陳 30g，龜甲 12g，白芍 30g，玄參 10g，牛膝 30g，鉤藤 12g，菊花 12g，鬱金 9g，黃芩 9g，龍骨 30g，牡蠣 30g，山梔子 9g，當歸 15g，丹參 12g，益母草 12g，百合 30g，黃芪 15g，麥芽 10g，天麻 30g。

取穴：神庭透百會（從神庭穴進針透百會，用強刺激手法直到患者兩眼流淚為度）、四天庭（出自敦煌醫學殘卷）、金津、玉葉、通里、地倉、醫風、肩三針（肩髎、肩髃、肩貞）、消濼、天井、三陽穴、合谷透後溪、腎俞、肝俞、環跳、風市、委中、絕骨、崑崙、申脈、地五會。隔日 1 次，每次針 15 個穴位左右。

操作：腎俞、肝俞用補法，其餘穴位用瀉法；或補健側，瀉患側。每天配合功能訓練。

治療 20 天后，患者能認識家人，語言明顯改善，能組詞，手能拿勺子進餐，在家人的攙扶下能走路。治療 2 個月後生活基本自理。

附：針刺療法

（1）操作

閉證：刺絡放血，急救多取人中、內關、中封，毫針刺，用瀉法。取血海、膈俞、十二井穴，用三棱針點刺放血；或在風池、心俞、肝俞、至陽刺絡放血加火罐。痰多加豐隆，高熱加大椎，大便乾燥加天樞、大腸俞。

脫證：灸百會、合谷，用三角灸；湧泉、神闕、足三里、氣海，隔姜灸、麥粒灸。

（2）隨證配穴：

不省人事，可用醒腦開竅法，取雙側內關、神庭透百會、人中、十宣，患側三陰交、極泉、尺澤、太沖透湧泉、委中等穴位，多用瀉法，有利於偏癱者恢復正常和整體功能的改善。氣虛血瘀，半身不遂，用督脈十三針法（百會、風府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸鐘、命門、腰陽關、長強），平補平瀉。氣虛血虧，用任脈十二針法（承漿、廉泉、天突、紫宮、膻中、鳩尾、上脘、中脘、下脘、氣海、關元、中極），任脈為陰脈之海，可調理脾胃，用補法，加艾灸。中風後半身不遂，二便功能障礙，用俞募配穴法（中府、膻中、巨闕、期門、章門、天樞、中脘、關元、中極、胃俞、三焦俞、大腸俞、小腸俞、膀胱俞），平補平瀉。體針取四神聰、百會、風池，上肢癱瘓取大椎、肩髃、外關、曲池或曲澤、內關、後溪、合谷、尺澤，下肢癱瘓取腰陽關、委中、足三里、陽陵泉、殷門、懸鐘或環跳、解溪、太沖。痰多，加豐隆、天樞；呃逆，加天突、內關、膈俞；失語，加語言三針（承漿穴旁開0.5寸各一針）、通里、啞門；智力障礙，加智三針、四神聰；運動失調，加四天庭、風池、身柱、大椎；流涎，加地倉、廉泉、承漿。痙攣期，肘關節痙攣取肘三針（天井穴旁開0.5寸各一針）；腕關節痙攣取三陽穴（陽溪、陽池、陽谷）；膝關節屈伸不利，加血海、風市、伏兔、陽陵泉；踝關節痙攣、足內翻，加絕骨、崑崙、申脈、地五會；足下垂加太沖、解溪。急性期可中西醫結合其他搶救措施；恢復期（病情穩定後）操作多用頭針用平補平瀉法，背俞穴多用補法，余穴多用瀉法。軟癱期，多採用補法，配合艾灸，以鋪灸較好。每日1次，留針30分鐘，10天為1療程，休息7天後進行下一療程的治療。每次選15穴左右。

登場書籍

由魏玉香、楊葛亮編*的《常見腦病的中醫治療與康復(附人體穴位彩圖第3版)》根據讀者反饋的意見和建議，現對第二版進行修訂，根據辨證論治對部分方劑、藥物、劑量、方穴、手法、康復治療的圖片進行修改，添加了有毒中藥的特殊煎法、敦煌醫學殘卷四天庭穴位的定位和療效、心理療法有效的典型病例，同時，附上人體穴位大圖，方便讀者查找穴位。

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