魯莽的飛行員和雷暴中墜機的美國航空1420號航班下空難悲歌 6

喬善勛 / 文

美國國家運輸安全委員會（NTSB）接手了事故調查任務，並在附近成立調查指揮中心，花費了18個月來完成整個調查事件，調查組開始復盤撞毀前降落的過程，並復原客機從起飛到墜毀的整個經過。調查員首先提出的問題是，飛行員為什麼不能在跑道內停下飛機？

他們經過分析飛機滑行遺留的胎痕後發現飛機在著陸後陷入了完全失控的局面，飛機當時並不是以直線狀態滑行而是側滑著衝出了跑道。

圖9、典型的雷暴天氣

調查員詢問了事故後的倖存者，其中一名乘客提供了一條極為重要的線索——飛機著陸時，機翼上的擾流板並未被打開！

擾流板又稱減速板，它為使用渦輪噴氣發動機和渦輪風扇發動機的固定翼航空器（包括噴氣式飛機和滑翔機）上常用的一種減速裝置。當飛機降落滑行時，配合發動機反推，迅速降低滑行速度，縮短滑行距離。

NTSB通過對比乘客證詞和「黑匣子」的數據證實美國航空1420號航班在降落的時候確實沒有打開擾流板，這也意味著1420號航班的災難成為一種必然，在當時的情況下他們根本剎不住飛機。

圖10、客機擾流板液壓系統示意圖

擾流板沒有正常開啟是因為機械問題還是人為因素？

調查員開始調用座艙語音記錄儀（CVR）的信息，一般情況下飛行員操控擾流板控制器的時候會發出特殊的「咔噠」聲，但是他們並未從飛機的CVR上聽到這種特殊的聲音，也許是當時駕駛艙內過於繁忙，飛行員忘記開啟了擾流板。

如果當時飛行員開啟了擾流板，1420號航班即使衝出了跑道也會在鋼製天橋前停下，飛行員犯下了這個致命的錯誤。

調查員想查清楚是什麼原因導致了飛行員犯下如此低級而又嚴重的錯誤。

圖11、客機擾流板系統示意圖

NTSB也迫切的想知道天氣因素對於飛行安全的影響，飛行手冊中對於側風降落有明確的標識，很明顯1420號航班的飛行員違反了這一規定，1420號的飛行員是否足夠了解惡劣天氣對於安全性的影響成為調查員關注的重點問題。

NTSB認為雷暴天氣具有絕對的危險性，1994年一架DC-9客機就因為風切變原因在北卡羅來納州墜毀。

NTSB將氣象資料和客機的航線對比後發現1420號航班在閃電、暴雨和冰雹的環境中降落，當時的風力達到50海里/小時，飛行員應該能在機載雷達上觀察到綠色風暴的邊緣圖像很快的轉變成黃色和紅色。

座艙語音記錄儀也記錄了機長一段很重要的話：「真討厭在壞天氣的夜晚目視飛行，我根本不知道我們在什麼地方。」

這句話也很明確的透露出一個訊息，1420號航班應該放棄降落在小石城機場，遺憾的是機長說出這句話的時候他還選擇按照原計划進行降落。

圖12、擾流板、剎車和發動機反推力對制動距離的影響

但受到嚴厲質疑的不應該只是飛行員，隨著調查的深入美國航空公司的飛行規定也受到了嚴厲批評，航空公司之間的潛規則也慢慢浮出水面。

在1420號航班失事數月之後，NTSB開始深入調查小石城空難的相關問題，調查的重點在於：誰該負責？

美國航空公司不願承認是他們飛行員的責任，當初他們想推脫給小石城的航管員。美航公司認為航管員有疏忽，因此要控告政府部門。美航的律師說1420航班的飛行員並未獲取詳細的天氣資料信息，調查員訪問過小石城的管制員後並不承認他有過失。

圖13、擾流板控制器位置

現在飛行員重新成為調查的重點對象，代表乘客的律師決定要美航公司對空難事件負責。

NTSB在空難八個月後在小石城召開聽證會，此時機長已經死亡，首先出來作證的是副駕駛。副駕駛的證詞充滿了爭議性，他在對於空難前一刻的描述中，說曾告訴機長需要放棄降落，但是調查員並未在語音記錄當中聽到類似要求。

NTSB對副駕駛進行了嚴厲的質問，但是美航公司的日常訓練是否也存在問題。

調查員要求一位美航經理在聽證會上作證，詢問飛行員在接近雷暴時必須遵守那些規定？經理聽到問題後，只是說他不會讓飛行員闖入雷暴區域，在NTSB看來這個政策並不明確。

聽證會上的證據揭示出這個問題在航空界早已司空見慣。

麻省理工學院的專家花費了幾周時間記錄了達拉斯機場降落飛機的路線，他們趁雷暴發生時觀察飛行員的反應，然後將飛機進場降落的資料和暴風的雷達影像進行對比，黃色和橘色代表著強烈雷暴區域，在兩千次遇上雷暴的飛行中，有2/3的飛行員會穿越雷暴進行降落。

圖14、美航1420號航班事故現場

聽證會上的證據也震驚了在場的安全專家，雖然飛行員們駕駛著最先進的客機，經受過嚴格的培訓，獲取最完備的信息，但是他們依然會做出冒險的舉動。

飛行員很明確的時候闖入雷暴的嚴重後果，但是為什麼要有這麼多人選擇飛入這一危險地帶？

麻省理工的研究員發現飛行員會魯莽行事的時機多半是在落後於時刻表，尤其是在完善他們就會想辦法儘快降落。

圖15、飛機的殘骸和跑道近進燈系統

麻省理工的調查證明了一個可怕的事實，美航1420號航班只是顯露出來的冰山一角，表面上看天氣因素是造成空難的主要原因，但是在如此惡劣的天氣狀況下去沒有人下令停飛。

很顯然1420號航班的事故原因不止於此，調查員發現這一悲劇早在客機起飛前就已經埋下禍根，他在機場發現了一個致命的飛行規定——務必到站。

當班的飛行員知道他們很快就會超過1天14小時的工作上限，而小石城的降落程序也成為他們下的一個賭注。

「務必到站」的無形壓力，引發了一系列致命的錯誤和判斷。1420號航班的飛行員在臨近降落時犯了一項基本的錯誤，他們忘記開啟飛機的擾流板。在這次意外發生之後，美航公司也修改了相關檢查程序，兩名飛行員都在降落前確認擾流板的正確位置。

2001年10月，NTSB公布了最終的調查結果，他們確認空難的主要原因是在雷暴中降落和飛行員沒有正確的開啟擾流板。對於這場空難的倖存者而言，1420號航班也來帶了深遠影響。

現代民航業雖然有可靠的客機機型和系統的培訓體系，但是航空公司和機組人員卻面臨著巨大的經營壓力，在民航運輸業這一充分競爭市場，飛行簽派員和飛行員必須表現的更為有效率才能贏得顧客的青睞，但正是過於追求時刻表成為1420號航班失事的重要誘因。

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