The BMJ：阿爾茨海默痴呆的預防述評2018年第5期

王翠娣 譯

單位：北京醫院神經內科

摘要

全世界約有5 000萬人患有痴呆，而且隨著壽命的延長，痴呆的人數不斷上升，痴呆已成為全球最大的健康和社會經濟問題之一1。然而，一些國家發病率的下降2使我們看到了通過改變生活方式來預防痴呆的希望。雖然有多種推測的危險因素可導致痴呆，但據柳葉刀痴呆委員會計算，全球三分之一的痴呆是由9種因素引起的3。

在鏈接的研究論文(摘要見本期第243頁，doi:10.1136/bmj. j5375)中， Larsson和同事們公布了孟德爾隨機分析方法的研究結果，旨在闡明生活方式因素是否與最常見的痴呆類型即阿爾茨海默病有因果關係4。作者對24個因素，其中包括社會經濟狀況、飲食、生活方式、健康、炎症等因素進行了研究，而且同時採集與痴呆相關的基因數據。他們發現，接受教育時間相對較長人群的基因，與阿爾茨海默病患病風險降低有關，但沒有足夠的證據證明其他因素與阿爾茨海默病有因果關係。作者沒有對柳葉刀委員會考慮的這4個痴呆相關危險因素進行評估：脫離社會、抑鬱、體力活動以及最大的危險因素聽力障礙3。

孟德爾隨機分析能夠使我們更好地了解一個潛在危險因素是否會直接導致一種疾病，但是並不確切5。例如，那些具備高智力基因人群，比其他人群可能具有更高的智力，取得更高的教育成果。如果高智力與阿爾茨海默病的風險有因果關聯，那麼，我們期望孟德爾隨機研究將發現具備高智力基因的人患病風險較低。

智力與阿爾茨海默病相關性並非那麼單純，肯定是混雜的，或者得出相反的因果關係。孟德爾隨機研究預先假定：被觀測的基因，即編碼的智力基因，只對阿爾茨海默病有影響，但這並不總是正確的6。例如，高智商及高教育水平人群患冠心病的也少，這可能是降低痴呆風險的又一途徑7。

怎樣建立認知儲備

Larsson和同事發現：接受更多的教育與降低阿爾茨海默病的風險具有相關性4。之前的1項研究將美國痴呆患病率持續12年的下降歸因於教育水平的上升8。教育可能會通過建立認知儲備，即塑造一個更具復原性的大腦，能夠更好的承受神經病理損害，並通過健康的生活方式，包括那些與心臟健康有關的生活方式，來降低痴呆風險。

這些關於教育保護作用的發現，進一步突顯了提供教育和長期教育的重要性，特別是對於低收入和中等收入國家的那些目前缺乏平等受教育機會的女孩子9,10。教育優先能夠幫助改善這些國家預期持續增長的痴呆發病率1。

已然不早，但也許不晚

雖然改進教育能夠減少全人口的發病率，但一些受過良好教育的人仍然會患上痴呆。Larsson和同事們找到了提示性證據：完成大學學業和更高智商的人群，預測他們仍有患痴呆的較低風險4。幾乎沒有年輕人為避免自己多年後患上痴呆，而去延長他們的受教育時間，但中老年人通常願意採取相應措施降低風險。步入中老年後，是否可以通過增加認知與社交活動來增強認知儲備，還需要進一步的證據支持。

Larsson和同事沒有發現任何證據表明飲食、運動、代謝綜合征或其成分會影響阿爾茨海默症的風險。他們還發現：對於那些與煙鹼乙醯膽鹼受體基因相關的單個基因變異的特定亞組來說，吸煙可以預防痴呆。雖然這些發現表明，心血管因素主要影響血管性痴呆以及混合性痴呆的患病風險，而不是阿爾茨海默病性痴呆，但這些分析所選取的這些人群可能不具有代表性。隊列研究中健康志願者偏倚，可能會降低被研究人群中高心臟代謝疾病風險參與者的比例11。倖存者偏倚也可能影響了這些結果，即在中老年人群中，具有心血管疾病最高風險基因的人數也是偏低的。

最終，改善阿爾茨海默病危險因素的有力證據來自於隨機對照臨床試驗。Larsson和同事們做了1項試驗，是針對80歲以上老年人進行高血壓治療研究，試驗過程中，由於對照組卒中和死亡風險過高而被放棄12，這一未完成的試驗發現，接受高血壓治療的患者有較低的痴呆發病率。

與此相類似，芬蘭的FINGER臨床試驗，1項為期2年的強化心血管風險管理的項目，與認知獲益相關，有小的統計學顯著性13。與之前所述的隊列研究一樣，研究的參與者通常比一般人群更健康。為了更清楚地得出結論，今後預防痴呆的試驗策略應該是，有目的地招募有較高患病風險的人群，他們最有可能從中受益。

BMJ 2017;359:j5667 doi: 10.1136/bmj.j5667

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