針刀風險防控 針刀治療經驗分享
針刀醫學臨床診療與解剖班
疼痛科具有高風險性的特點，處理不當可能會導致患者個人、家庭、醫生、社會的問題，如果不能直面這一問題，那麼將影響疼痛科的發展。
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疼痛科的風險和防範
疼痛科具有高風險性的特點，處理不當可能會導致患者個人、家庭、醫生、社會的問題，如果不能直面這一問題，那麼將影響疼痛科的發展。作為疼痛科醫生，同樣面臨各種風險，在安全的前提下通過各種努力解除患者疾苦時，我們才能實現自我價值的提升。
02
疼痛科風險之誤診誤治
我們先來看幾個病例。一例患者被診斷為腰椎間盤突出症，行腰5骶1側隱窩注射治療後自述癥狀加重，情緒激動，經仔細查體，發現右側第三腰椎橫突處腫塊，後診斷為肝癌轉移。
某科室收治一例42歲女性腰椎間盤突出症患者，治療兩周後患者癥狀明顯加重，由原先下床活動腰腿疼痛進展為卧床休息時也疼痛，會診考慮為多發性骨髓瘤，建議複查MRI見股骨頸鑿骨樣破壞，繼而查骨髓象，確診為多發性骨髓瘤，轉血液科治療，疼痛迅速減輕，同時平息了一場醫療糾紛。
某市立醫院收治一例中年男性患者，房內裝修刷牆後半年，其腰腿痛突然加重，查CT示：腰4～5椎間盤突出，行膠原酶溶盤術。術後劇烈腰腿痛5天，服鎮痛葯及側隱窩注射消炎鎮痛液無效。查體：痛苦貌，強迫仰卧位，直腿抬高試驗右側30度，拇背伸肌肌力4級，雙下肢觸痛覺存在。二便正常。體溫及血象正常。複查MRI可見腰3～骶1有巨大腫物，遂進行手術探查，病理結果為神經鞘瘤伴壞死。
通過以上三個病例，我們可以發現，誤診會帶來非常嚴重的後果，足以突顯正確診斷的重要性，合理的糾正錯誤的診斷可以使患者的痛苦得到解除，也可以使即將發生的醫療糾紛得到平息。
03
疼痛科風險之治療風險
任何治療過程都可能存在風險，綜合概括如下：可能由於穿刺失誤導致各類損傷，如穿刺損傷神經可引起癱瘓，穿刺損傷血管引起出血，穿刺損傷器官引發器官功能障礙等；藥物逾量、誤入甚至擴散過廣所產生的併發症；使用激光、射頻、等離子等治療時若參數設置不對或治療部位不當引起的物理損傷；臨床上非常棘手卻又屢見不鮮的感染問題；治療後發生的併發症。
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疼痛科風險之合併症風險
該類風險包括兩類系統，即非疼痛病變系統和疼痛病變系統。非疼痛病變系統可理解為疼痛病變系統與合併症非同一類系統，如疼痛源於脊柱源性而其併發症為心血管類，原發病為高血壓而出現腦溢血等。
曾有一例59歲確診肩周炎的患者，考慮其年齡因素，詢問患者既往史， 患者否認心臟疾病史， 查體血壓為160/110mmHg，追加心電圖檢查示心臟高側壁心肌梗死，遂將患者送至心內科搶救，免除了一例可能因合併症的疏忽而導致的患者死亡。
疼痛病變系統為神經系統不同階段發生損傷。一例中年男性患者，輪椅推入院，已行三次手術，右下肢腰部神經分布區域仍劇烈疼痛，經檢查後給予腰5～骶1側隱窩注射治療後患者疼痛迅速消失，但第四天出現下肢癱瘓，MRI示：腰1後有一遊離骨片向後移位壓迫了脊髓圓錐，建議患者急診手術，患者非常不配合。
合併症帶來的風險極其容易被忽略，所以臨床醫生一定要提高警惕，除了誤診誤治及治療帶來的風險外，同時多考慮合併症帶來的風險。
針刀治療如何防範醫療事故
在醫療糾紛不斷出現的今天，作為醫務工作者，特別是從事針刀醫療的工作者，更應防範醫療事故的發生。筆者將十餘年來治療數十萬例患者的體會作一小結，願此能對同道有所裨益。
國務院頒發的《醫療事故處理條例》，最高人民法院《關於民事訴訟證據的若干規定》這兩部法規已成為我們依法行醫的重要法典。
規定中第四條第八款指出：「因治療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果不存在因果關係及不存在醫療過錯承擔舉證責任。」
由醫療行為引起侵權訴訟，行舉證，如果醫療舉證不能證明自已的醫療行為無過錯或與損害後果無因果關係，法院則將依法推定，醫方將承擔不利的後果。
針刀技術作為一種新型閉合性微創技術，因其具有無切口、無出血、無痛苦、療效確切、治癒率高等特點，已為越來越多的患者所認可。此項技術已日漸普及。但應充分認識到，針刀治療同任何手術一樣，具有一定的風險性，在診療過程中理應作好如下幾點：
接診要求
1、嚴格執行門診工作制度，熱情接待病人，實事求是地介紹針刀技術的特色，特別是針刀治療的適應症，杜絕本專科治療適應症以外的病人，嚴禁經濟利益第一，見了疼痛、麻木病人就想扎針刀。確診和掌握適應症才是關鍵。
2、全面收集患者的主訴、現病史、既往史及診治情況，並作必要的物理檢查和影像學檢查，包括X光片、CT片、MRI片等。診斷不清者，暫不能收治，千萬不能想當然、憑經驗而不作必需的檢查。不然一旦出現糾紛，醫方舉證不能，必將敗訴無疑。
3、詳細書寫專科病歷，將所得到的病史資料綜合分析後，告知病人。特別是現在的功能障礙程度，有無肌肉萎縮及今後可能出現的後果，一定要講清楚，並結合針刀技術特點，對治療後可能出現的效果、不適反應均應講明。患者本人不同意或在猶豫時，不得勉強治療，更不可吹牛打保票，說話一定要有分寸，留有餘地。
治療室要求
1、針刀治療技術是一種新型閉合性手術，治療室應遵循普通外科手術室設備要求，專門管理，並設專人負責。
2、按有關規定消毒，定期檢測消毒效果，及時更換消毒液，室內每日紫外線或臭氧消毒一次。
3、醫務人員出入治療室時應更換專用衣、帽、鞋及口罩，治療前洗手消毒。病人入室應先更鞋，病人親屬不得進入治療室，以減少污染。如果不規範醫生的診療形象，病人就會覺得你不正規，心理上對你的信任就會大打折扣。
4、治療室應備用必要的急救藥品、器械、氧氣瓶、心電圖監測儀等，並經常更新，以保持良好的狀態，做到有備無患。
治療過程要求
1、明確手術指征，確定治療方案。如病人對治療方法不了解，應耐心解釋。對治療前簽字有疑慮者，不可進行治療。
2、嚴格執行無菌操作常規。治療中要求醫者做到定位準，剝離到位。每次治療後要求寫治療記錄。如針刀松解何部位？是某一肌腱、韌帶、筋膜，還是關節囊等。並註明用何種藥物、劑量。這一點筆者認為很重要。術後記錄不但能提高自已專業水平，還能為自已舉證提供充足的依據。
3、保證對病人每次治療都做到一人一針一刀，力爭採用一次性器具，防止交叉感染。
4、治療後，視病情告知病人應如何休息、活動及術後正常不良反應的應對措施。
5、三次治療效果不明顯者，應暫停治療，並及時會診或作進一步檢查，以明確或排除其它疾病，或更換治療方法。
6、嚴格把控治療用藥。針刀治療需配合一些必要的治療葯，這有助於提高療效。但要堅持應用國家正規廠家生產的合格產品，優質藥品，這是防止醫療意外發生的基本保證之一。
針刀手術禁忌範圍
十餘年來，筆者從數十萬人次的治療中感悟至深，並總結出二十條規定掛在工作室中，時刻警示自已。
以下條款有些屬針刀治療的絕對禁忌，有些屬暫不能治療的，或相對禁忌。
1、全身發熱者或處在嚴重內臟疾患的發作期；
2、施術部位有紅、腫、熱、痛或深部膿腫壞死者；
3、血友病、血小板減少症等凝血機能不全者；
4、施術部位有重要的神經、血管，重要臟器，針刀無法避讓，或有可能造成損傷者，非治療不可者，應格外小心；
5、急性局部軟組織損傷有出血可能者；
6、腦源性疾病所致的運動系統癥狀者；
7、神經源性疾病者；
8、診斷不清或病變部位暫不能確定者；
9、精神過度緊張或有明顯精神障礙者；
10、 嚴重的高血壓、冠心病、心肌梗塞、潰瘍病、嚴重的肝腎功能不全及傳染病者；
11、有結核病或疑有結核病史者；
12、惡性腫瘤患者（筆者平均每年可排除10餘例腫瘤患者）；
13、糖尿病患者，血糖未控制在正常範圍；
14、年齡在80歲以上，或體質狀況極差者、空腹者；
15、惡性貧血者；
16、嚴重的類風濕關節炎、強直性脊柱炎、膝關節畸形者，如要求治療的，一定要告知其預期效果；
17、椎管內骨性狹窄、椎體滑脫超過II度、椎間盤突出壓迫脊髓，出現軟化灶者或突出壓迫神經，造成大、小便明顯障礙者；
18、嚴重的全身骨質疏鬆，出現了廣泛的疼痛，多處有壓縮性骨折者；
19、病人要求治療效果保證達到100%，並永不複發者；
20、故意尋釁者。
只有懂得禁忌症，才能更好的掌握適應症，不斷地提高法制意識，規範針刀醫學的治療行為，盡量減少醫療糾紛的發生。
在針刀技術日漸普及、成熟的今天，患者維權意識普遍增強，認真做好自已的工作，增強針刀的專業知識技能，以良好的醫德醫風，全心全意地為頸肩腰腿痛病人服務，使針刀這門技術能更好地服務於人類。
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附：針刀培訓計劃
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