再診小兒發熱

去歲此時診治小兒發熱頗多，期間印象深刻者曾整理為臨診隨筆，求教於國醫大師薛老。閑暇之際，亦將診療過程及薛老點評內容稍作整理傳於公眾號中（治療小兒發熱有感），一則作為「半科普」向廣大家長朋友講述小兒發熱的日常將息；一則出於對中醫傳承之「情懷」，使薛老耳提面命的教誨得以啟發更多同儕、後學！

陰陽往複，寒暑易節。今夏接診發熱患兒亦不少，其間多能應手取效，頓挫熱勢。然亦有需診療兩三次，方可熱除身涼者。筆者侍診薛老多年，在診療外感熱病方面雖不敢言心中溝壑萬千，但臨證之際也頗為自信，故遇此不能見效於片刻之「拿手」疾病，再次選取較為典型的病案請教於薛老。

2018年6月26日

2018年6月26日 幼2歲 發熱40℃，無抽動，口腔生瘡、疼痛，哭啼不止，影響進食，大便干，日一行，指紋偏紅，氣關明顯。舌苔可。今夏多在空調房間內活動。

辯證：上焦氣分熱郁夾濕。辛涼透散佐稍佐辛溫

銀 花8g 連 翹8g 扁豆花8g

香 薷6g 厚 朴6g 荊芥穗5g

桔 梗8g 蟬 蛻4g 僵 蠶6g

姜 黃5g 炒梔子5g

淡豆豉6g 蘆 根8g

3劑

《內經》雲「天暑衣厚則腠理開，汗大出」，即人體與外界的環境始終保持著密切的「互動」。時值長夏，暑熱外逼，人體腠理開泄，當適量汗出，如此則氣濕不聚，臟氣平和。然而自入夏以來，患兒長期處於空調環境中，溫度頗低於外界，玄腑為涼所束，開闔不及，氣機出入不暢，長此以往必致表氣拂郁，本次高熱即是拂郁日久之表現。清代著名醫家葉天士「暑月貪涼飲冷，陽為陰寒所逼，四肢蒸熱，凜凜惡寒」之論亦是對此疾病的點睛描述。

另一方面，天暑下迫，地濕上蒸。患兒處於空調房中，玄腑閉塞，氣濕本就不能由腠理疏泄於外，再加之外界濕熱當令，體內濕氣更是外不得疏，內不得泄，故高熱之餘，患兒又口瘡頻起，疼痛異常。

此氣分熱郁夾濕，治療當以辛涼為主透散鬱熱，同時稍佐苦溫運化，通腠理而運脾胃。故選用新加香薷飲合梔子豉、升降散。方中扁豆花乃當下常見食材，清代名醫吳鞠通盛讚此物「輕清透散」，銀花、連翹皆疏散上焦風熱之良品，皆隨證選用成新加香薷飲之方葯結構；著名溫病學家趙紹琴先生總結溫病證治規律曾有「溫病最怕熱郁」之論。然所以郁者，多由熱中夾濕，抑或治不得法。就本案而言，為防止熱郁，故用升降散和梔子豉以展布氣機，清透邪熱；同時，日本著名漢方學家大塚敬節先生以梔子豉類方治療熱性疼痛的臨床實踐，亦是選用本方的參考依據之一；「熱郁」之另一方面的緣故多是熱中夾濕，內無從泄而外不得疏，故又加厚朴、荊芥穗，暢脾胃而開腠理。

服用上方2劑，第一劑服用期間出現嘔吐，考慮患兒年齡偏小，脾胃薄弱，不宜大口服用湯藥。後改為小湯匙頻服，嘔吐止；2劑後熱退。但口糜改善不明顯，遍身起疹，色不紅，大便偏干，神色和，指紋無異常。濕熱蘊結氣分，腠理閉塞，外不得疏；大便偏干，熱不得泄。仍是氣分濕熱之證。辛涼透散，分消濕熱，稍佐涼散之品。

銀 花6g 連 翹6g 薄 荷4g

炒梔子6g 蟬蛻4g 僵 蠶6g

姜 黃5g 生 地6g 丹 皮6g

荊芥穗4g 桔梗6g 蘆 根8g

玄 參4g 大 黃4g 豆 豉4 g

滑 石8g

2劑

按：遍身發疹色不紅而神色和，且體溫不高，說明本證非邪熱內陷血分之候。考慮病程及舌脈，仍是氣熱夾濕之候。故用升降散合銀翹輩以辛涼透散。上焦濕熱相合，大便偏干，是積熱內蘊，亦是肺氣宣肅失常之候，故用大黃、玄參，解熱毒而泄腑熱；滑石泄氣熱而利水道，與大黃共奏分消濕熱之功。人身氣血周流，溫病學派雖將斑疹外發分為在氣在血、在陰在陽，但就其具體用藥而言，仍是氣血兼顧，故本方雖清透氣分濕熱，仍稍加涼散之品。

上方2劑，疹退口瘡癒合。

筆者將診療過程及思路彙報於薛老，薛老看過處方後說肯定了整個診療思路，對於二診之處方，薛老指出可加入竹葉、白茅根等清氣熱利水濕之品以分消濕熱。

侍診多年，能與大師診療思路相合，能於外感熱病診療思路不斷進益，幸甚至哉！《易》：「反覆其道，利有攸往」殆此之謂也。

行文至此，雖將診治過程中所思所想及薛老點評付諸筆端，然仍有言不盡意之感。童蒙稚子的健康快樂是每個家長最淳樸的心愿，亦是我們奔波忙碌的最大動力。幼兒發病，尤其是高熱驟起，往往會讓我們的每一根神經緊繃到極致。中醫中藥治療此類發熱雖然效果突出，但如何讓幼兒服用下去，家長多無良策，且服用不得法，幼兒往往嘔吐，更平添家長的憂慮。故於文末筆者不揣淺露，將自己臨證中小兒服藥的方法技巧陳述如下，希望對家長朋友有所幫助。

一、蜂蜜調味

幼兒喜食甘甜，故調理幼幼兒疾病中，可略加蜂蜜、大棗等滋味甘美之品，一則矯正其它藥物的味道；另一方面，蜂蜜、大棗皆是補益脾胃之物，幼兒湯藥中佐入少許，多無大礙。當然這樣的做法，也並非是筆者「憑空」想像出來，早在東漢時期，醫聖張仲景便有「諸病在臟欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者與豬苓湯」的垂範，之於兒科疾患「隨其所得而攻之」，略佐甘甜悅脾之品是也。

二、小口頻服

現代醫學認為幼兒胃腸功能發育並不完善，稍食不慎刺激胃腸，便易嘔吐。中醫亦認為幼兒「谷少胃薄」。因此幼兒服用湯藥之時，不宜如成人一般，「一口氣」飲用完，對於服用中藥容易嘔吐的小兒，家長可以使用湯匙一匙一匙喂服，多可減少嘔吐的發生。

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