反覆咳嗽久治不愈？黃利興教授寒溫合方直中靶心

外感咳嗽是肺系疾病的常見病、多發病，然臨證實踐中卻有不少咳嗽較為複雜難辨，其複雜性往往體現在寒溫並發的發病機理上。中醫經典理論認為，傷寒與溫病雖然統屬外感病變，然傷寒多為新感即發之病，溫病則有伏邪與新感兩種。同時新感寒溫兩邪固然難得，但溫邪先伏於內、新寒復感於外者卻屢見不鮮，如秋後伏暑為病，即是暑濕先伏於夏，秋後復因新涼外加，內外引動而發，此即為感寒動溫、寒溫並發之病是也[1]。驗之臨床，頑固性咳嗽屬此類者為數不少。

黃利興副教授在臨床中發現一類難治性咳嗽，冬季多發，初起咳嗽劇烈，晚上咳嗽明顯，影響睡眠，甚則咳嗽作嘔，但痰不多，部分患者可伴有發熱，不及時治療則繼之開始咳嗽有痰，白痰為主，而咳嗽則漸漸減輕，一般不經誤治，病程三周左右。這一類型咳嗽的表現特點與中醫內科教材關於咳嗽的證治類型均不吻合。黃利興副教授根據其表現特點，認為是先有濕熱內壅，復被風寒鬱閉，最終形成寒風郁濕熱之證，立法以外散風寒，內清濕熱，方選麻杏石甘湯合杏仁湯(出自《溫病條辨》，由苦杏仁、黃芩、連翹、茯苓、桑葉、白豆蔻、滑石、梨皮組成)加減，每能收到良好療效。現就其這方面的學術思想及臨床經驗作一簡要介紹。

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主病特點與組方原理

主病特點

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麻杏石甘湯合杏仁湯所主病證，乃濕熱蘊伏於手太陰肺經之里，風寒復感於手太陰肺經之表，表之風寒鬱閉里之濕熱，內外並發而成太陰表裡相兼、寒溫夾雜之證。

筆者認為，江西地處江南，環境潮濕，降雨較多，本地居民多喜食辛辣滋膩之品，易感受濕熱之邪，並形成濕熱體質。因此，濕熱蘊伏於手太陰肺經亦屬常理，遇寒可引動內伏溫邪而發為咳嗽。冬季寒冷，易感受風寒之邪，故此類咳嗽冬季多發。另外，現代醫學對於咳嗽多採用靜脈滴注抗生素的治療方法，中醫認為抗生素屬於寒涼葯，易形成寒風郁濕熱的病機，此類咳嗽四季皆有。臨床表現為咳嗽劇烈，晚上咳甚，初起痰不多或少量白黏痰，咳聲緊或不暢、重悶、較促，連聲咳嗽，咳甚臉紅；不治則繼之咳嗽漸減，白痰增多。濕熱蘊伏於肺經，感寒動溫而發為咳嗽，寒為陰邪，故晚上咳嗽甚；肺為嬌臟，肺主淸肅，肺中清曠，濕熱之邪瀰漫肺中，郁阻氣機，濕性重濁，則咳聲重悶；熱性急迫，則咳聲促、連聲咳嗽、咳甚臉紅；濕熱為無形之邪，濕性黏滯，則咳嗽痰不多或僅少量白黏痰；寒風閉表，寒性收引，則咳聲緊或不暢。不經誤治，風寒之邪被人體衛陽漸漸驅散，咳嗽減輕，濕熱生痰而痰增多。

組方原理

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依據手太陰肺經寒風郁濕熱的病因病機，以外散風寒、內清濕熱為法，方選麻杏石甘湯合杏仁湯化裁，其配伍特點是寒溫並用，表裡兼顧。以麻黃辛散外來之風寒，以石膏、黃芩、連翹清肺中之里熱，以滑石、白豆蔻、茯苓芳香淡滲透肺中濕邪，而桑葉、梨皮則一般不用。

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病案舉例

例 1：巫某，男，24 歲，2014 年 9 月 4 日初診。

患者於十天前自覺上火後出現咽喉痛，服用一劑苦寒葯(具體不詳)後咽喉痛減輕，但開始出現咳嗽，口服抗生素無效。現症：咳嗽陣發，偏深較促，咳聲重悶、不暢，伴有少量白黏痰，咳甚頭兩側緊痛，無咽癢咽痛，咽稍紅，口乾飲水偏多，口黏，納食正常，二便平，因咳嗽而影響睡眠。舌偏胖暗嫩有齒痕、苔粗黃略厚膩，脈寸浮、弦偏細。既往史：平素喜吃葷食。此屬素體濕熱偏盛，濕熱蘊伏於肺經，經苦寒葯壓抑後形成寒、風、郁、濕、熱的病機，病位在太陰，處方以麻杏石甘湯合杏仁湯加減，處方：炙麻黃 8 g，苦杏仁、黃芩、連翹各 10 g，白蔻仁(後下)、法半夏、炙甘草各 6 g，滑石(包煎)、茯苓、生石膏(先煎)各15 g。4 天后複診，訴一劑後咳嗽即大減，現咳嗽已除，囑其退號。

按：

該患者平素飲食肥甘厚味較多， 苔粗黃略厚膩皆是濕熱素盛的臨床依據， 加之服用苦寒葯後寒郁濕熱，以致濕熱之邪無從所出，蘊伏肺經，形成寒郁濕熱於肺發為咳嗽。咳聲重悶較促、陣咳、痰白黏量少是肺經濕熱咳嗽的特點 ，咳聲不暢、咳甚頭緊痛是寒邪外束之徵， 故治以麻杏石甘湯合杏仁湯而療效顯著。

例 2：王某，女，45 歲，2013 年 6 月 31 日初診。

咳嗽反覆一年余。患者於 2012 年 7 月份因感冒發熱靜脈滴注 3 天藥物(具體不詳)熱退，後開始出現咳嗽，今年行支氣管鏡檢查未發現異常，肺部 C T 示支氣管炎並左肺感染。西醫給予抗感染、止咳化痰等治療，療效欠佳，咳嗽反覆不愈，遂就診於中醫。症見：咳嗽，咳聲偏重悶，略深，咽癢，癢則陣咳，咳嗽無明顯時間規律，有時晚上會陣咳，陣咳時伴有噁心感，痰白不多，易咳出，但痰咳出後仍陣咳，咳嗽時矢氣多，納食正常，大便偏干，小便利，睡眠可。咽視之正常。舌淡紅、苔薄白，脈略弦滑、寸偏浮。辨證為肺中濕熱久蘊，兼有風寒。處方以麻杏石甘湯合杏仁湯加減，處方：炙麻黃、生甘草各 5g，紫蘇梗、茯苓各 15 g，白豆蔻(後下)、黃芩各 7 g，滑石(包煎)、枳殼、苦杏仁、瓜蔞皮、僵蠶各 10 g。5 劑後晚上咳嗽較前緩解，白天仍有咳嗽，陣咳，痰少質黏，咳聲略緊悶，大便轉平。此時風寒漸減，濕熱未盡，以上方去僵蠶、瓜蔞皮加生石膏 15 g，陳皮 7 g，繼服 5 劑，後電話回訪，患者告知上方效果佳，自行按上方繼服 7 劑而咳嗽消失。

按：

患者發病季節正值夏天，易感受濕熱之邪，目前咳聲偏重悶、痰少質黏是肺中濕熱之徵。因患者反覆靜脈滴注抗生素，苦寒壓抑致外寒不解，久則內郁濕熱，故治以麻杏石甘湯合杏仁湯加減，因咳嗽時矢氣多、大便干，肺與大腸相表裡，肺氣不降則腑氣不通，酌加紫蘇梗、炒枳殼理氣，咽癢則咳說明兼有風邪，加僵蠶祛風止癢。複診時晚上咳嗽減少，咽不癢，風寒之邪漸減，濕熱久蘊難以速去，故以祛濕清熱方繼服。

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體會與啟發

黃利興副教授以傷寒溫病合方治療寒溫合邪所致咳嗽的有效經驗，有以下幾點啟示：從理論的角度，提出外有風寒，內有濕熱之咳嗽證型，補充了現行中醫內科教材之缺失。臨床上濕熱咳嗽、寒風郁濕熱咳嗽確實存在，尤其在江南水土濕熱較重之地，且現今社會發展迅速，人民生活水平提高，飲食結構發生改變，葷食、飲酒增多，夏季使用空調使汗出機會大大減少，易形成濕熱體質，故濕熱導致的咳嗽呈增多之勢，然而《中醫內科學》教材對咳嗽的辨證卻沒有從濕熱論治的相關證型。黃利興副教授在研究本校名老中醫姚荷生治療咳嗽的用藥規律中發現，姚老即運用清熱利濕的藥物(滑石、茯苓、薏苡仁、白通草、蘆根、枇杷葉、白茅根)治療咳嗽，療效顯著，再次證實了濕熱咳嗽的存在[2]。

從實踐的角度，體會到聽辨咳嗽聲音特徵對診治咳嗽極其重要。咳嗽聲音變化多樣，不同的聲音特徵有不同的臨床意義，如寒邪致咳則咳聲緊或不暢，因寒性凝閉；火熱之邪致咳則咳聲急促或陣發咳嗽，因熱性張揚、火性急迫；濕邪致咳則咳聲重悶，因濕性重濁；且患者描述咳嗽往往並不準確，如常常有患者自述「乾咳」，但一聽患者咳嗽的聲音即發現實質是有痰而未排出，應屬於「咳痰不暢」，不能按「乾咳」辨證。因此在咳嗽辨證時一定要仔細辯聽患者咳聲的聲音特點，為辨證提供準確的依據。從發展的角度，體會到外感病辨證時傷寒學與溫病學的聯繫。

從中醫理論的角度上來說，不論傷寒病還是溫病，其發病都立足於人體這同一生理病理之基礎，所以傷寒學與溫病學存在聯繫溝通的理論基礎；從中醫臨證實踐的角度來看，疾病複雜多變，寒溫合邪、感寒動溫、寒溫轉化等病因病機屢見不鮮，所以傷寒學與溫病學的聯繫溝通亦是臨床實踐的需要。筆者認為，未來中醫外感病臨床學科的發展，應致力於將傷寒學與溫病學聯合，在符合中醫傳統理論與滿足中醫臨床需求的條件下，組成中醫外感病學，最終為外感病的辨治開創新的境界。

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［ 參考文獻］

[1]曹彩雲，占瑋，劉英峰．劉英鋒教授寒溫合方退高熱經驗[J]．四川中醫，2007，25(1)：1-2．

[2]黃利興，余俊英，劉英鋒，等．姚荷生治療咳嗽的用藥規律挖掘分析[J]．遼寧中醫雜誌，2011，38(4)：625-627．

（本文原作者鄧青）

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