早期發現食管癌，胃鏡檢查是否已足夠？

病史介紹

患者，女性，62歲，因「胸骨後不適2年余」就診我院。患者因胸骨後悶脹不適，分別於2年前、1年前於外院行胃鏡檢查，均未發現明顯異常，自行服用中草藥治療，癥狀反覆。3月前癥狀加重伴有進食不暢感，於外院再行胃鏡檢查，發現食管下段隆起性改變（具體不詳），未行特殊診治，今就診我院，發病以來，大小便正常，體重無明顯改變。

入院後行胃鏡檢查示：距離門齒33-36cm處食管後壁可見一較大粘膜下隆起，粘膜表面光滑，NBI下未見明顯異常，局部管腔狹窄，胃鏡可通過，超聲胃鏡檢查示：食管下段近賁門一低回聲佔位，局部管壁層次消失，病變大小約5.0×5.5cm，包繞主動脈，CT示：食管下段及賁門壁腫塊，縱膈及腹腔多發淋巴結腫大及肝臟轉移灶（見圖1）。根據內鏡檢查所示，考慮病變主要位於黏膜下，為進一步明確診斷，遂先行EUS-FNA，後予黏膜切開活檢，切開時發現黏膜層與腫物可見分界，局部粘連不明顯（見圖1）。最後病理診斷為：鱗狀細胞癌（見圖2）。

圖1 內鏡及影像學檢查：A. 白光內鏡檢查，B. NBI內鏡檢查，C. 超聲內鏡檢查，D. 黏膜切口活檢，E. CT發現食管下段腫物，伴肝臟強化結節，F. CT發現主動脈旁腫大淋巴結

圖2 病理及免疫組化：A. HE染色低倍視野，B. HE染色高倍視野，C-E. 分別顯示CK5/6、P63、P40的免疫組化染色結果為陽性，F. 免疫組化染色顯示 Ki67 約50%+

圖3 腫瘤生長方式示意圖：A. 外向性生長，B. 沿管壁生長，C. 內向性生長

討論

患者病程歷時2年余，雖反覆多次胃鏡檢查，最後確診時已處食管癌晚期，令我們不禁反思在診斷過程中的不足之處。

食管癌是起源於食管上皮層的惡性腫瘤，內鏡檢查可直接觀察食管黏膜上皮的變化，被認為是早期發現食管癌的最重要手段。

目前針對早期食管癌的主要內鏡檢查技術包括：

1. 白光內鏡：早期食管癌可出現黏膜顏色及形態的變化，如有紅區、糜爛、斑塊、結節、黏膜粗糙等表現。

2. 色素內鏡：最常用的是碘染色，食管癌上皮細胞內糖原含量減少或消失，可影響細胞與碘的結合，從而出現碘染色時黏膜的淡染或不染區。

3. 電子染色內鏡：能清楚顯示粘膜表面結構及微血管形態，觀察上皮乳頭內毛細血管袢（IPCL）的變化是發現早期食管癌及判斷其浸潤深度的重要手段，結合放大功能，可進一步提高診斷準確性。

然而，以上各種內鏡檢查對早期食管癌診斷的準確性，均基於一個病理基礎，即食管黏膜上皮層的破壞，其破壞程度常與內鏡下病變表現的嚴重度呈正相關。而食管黏膜上皮層的破壞情況與食管癌的生長方式密切相關。

食管癌的生長方式主要有：向食管腔內的外向性生長，向食管壁深層及壁外的內向性生長，沿管壁上下生長（見圖3）。一般情況下，多種生長方式混合出現，其中以外向性生長為主者臨床癥狀較明顯，上皮層破壞較嚴重，內鏡下容易發現，臨床分期常較早，而相反，內向性生長為主者臨床分期最晚，沿管壁生長為主者居中。

本例患者就診我科時，內鏡下檢查發現黏膜表面光滑，NBI下未見IPCL破壞，上皮層並未出現明顯破壞的徵象，在行黏膜切開時，黏膜層與腫物的分界尚清晰，內鏡下表現提示其為黏膜下病變可能，我們選擇進行EUS-FNA及黏膜切開後的深活檢，而病理結果卻是鱗狀細胞癌。結合內鏡表現及病理結果，我們分析認為腫瘤起源於上皮的深層，且呈內向性生長，因此黏膜上皮層未受明顯破壞，病變主要位於上皮下。患者就診過程中，曾於外院進行兩次胃鏡檢查，未發現異常，但沒有進行EUS及CT檢查，因此未能較早發現上皮下的病變，當出現明顯食管壓迫癥狀時，腫物已浸潤重要血管伴遠處轉移，處疾病晚期。此類食管癌早期時癥狀不明顯，內鏡下難於發現病變，其診斷對臨床醫生是一個較大的挑戰。

如何早期發現此類食管癌，臨床工作中我們覺得應該注意以下幾點：

1. 重視患者的臨床癥狀，尤其是一些報警癥狀的出現，如胸骨後不適、進食滯留感、吞咽不適、消瘦等；

2. 注意觀察患者癥狀的變化，如對症治療一段時間後癥狀未獲改善，應考慮進一步的檢查；

3. 胃鏡檢查時，不僅要關注黏膜表面的微結構及微血管的變化，而且要注意食管壁的隆起及蠕動情況；

4. 針對食管癌的檢查，胃鏡檢查固然重要，但不能忽視其它檢查的價值，如：上消化道造影，雖然在一些指南中已列為不作推薦項目，但其可顯示食管蠕動的異常，從而提示食管壁病變的存在；

EUS及CT可顯示食管壁的層次、厚度及壁外情況，對於內向性生長食管癌的發現及浸潤深度的判斷尤為關鍵；PET-CT可發現代謝異常的腫瘤組織，這些檢查均可作為胃鏡檢查的重要補充。

臨床工作中，消化科醫生不僅要樹立食管癌的早期診斷意識，而且需認識到食管癌的各種生長方式及相應臨床表現，方能減少漏診的發生。

作者：陳達凡、宛新建

來源：華亭論鏡

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