他汀類葯可能引發肝損害，各種他汀之間是否存在差別？

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如今高血脂的患者越來越多，到諮詢室詢問他汀降脂藥用葯安全性問題越來越頻繁。他汀的用藥安全性主要涉及肝損害、肌肉毒性、血糖毒性和認知功能異常。其中肝損害問題受到患者的廣泛關注，嚴重影響患者的用藥依從性。他汀類藥物主要有7種，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀和洛伐他汀。

今天我們重點來聊聊他汀引起的肝損害，各種他汀之間是否存在差別？這也是在公眾號上粉絲的諮詢問題。

1.他汀引起肝損害的發生率

目前所有他汀都可能引發肝酶（谷丙轉氨酶和穀草轉氨酶）增高。在所有接受他汀治療患者中，約1%-2%出現肝酶水平升高超過正常值上限3倍，停葯後肝酶水平即可下降。在一項包含9360例藥物警戒數據中，他汀所致肝臟不良反應發生風險與未服用他汀者比較增加3倍，其中以肝酶升高為常見。與他汀可能相關的肝臟損害發生率為1.2/10萬，急性肝功能衰竭發生率約為0.2/100萬，看到這個數據，您是不是不用過分擔心他汀引起肝損害呢？

2.肝損害類型和肝酶異常發生率，各種他汀之間有無差別？

根據1988-2010年瑞典藥品不良反應諮詢委員會收到的疑是他汀類藥物不良反應的報告，他汀引起藥物性肝損害占他汀類藥物引起不良反應總數的57%(124/217)，膽汁淤積/混合性肝損傷在阿托伐他汀(17/30，56%)中較辛伐他汀(7/28，24%)更為多見。另外一項西班牙藥物肝毒性的註冊研究顯示，858例藥物所致肝損傷中由他汀類藥物所致者47例(5.5%)，其中阿托伐他汀34%、辛伐他汀27.7%、氟伐他汀25.5%。這項研究提示他汀類藥物所致肝損害在病理類型方面總體上以肝細胞性肝損傷為主，而氟伐他汀所致膽汁淤積性肝損傷更多，阿托伐他汀中兩種類型比例相當。

上表有兩個作用。第一可以看到各類他汀的降脂效能。以等效劑量（低密度脂蛋白降低31%-35%)為例，阿托伐他汀需使用10mg/日、辛伐他汀20mg/日、普伐他汀40mg／日、洛伐他汀40mg/日、氟伐他汀80mg／日。第二可以看出肝酶異常發生率，注意看最後一列，瑞舒伐他汀

3.美國與我國對服用他汀需監測肝功能的不同建議

2012年美國食品藥物管理局(FDA)推薦：在服用他汀前應進行肝酶（即轉氨酶）檢測，此後只有當臨床需要時才檢測肝酶，並建議刪除原有他汀藥物說明中關於「服用他汀的患者需常規定期監測肝酶」的規定。

2013年我國食品藥物管理局（CFDA）：中國約有2000萬人患有慢性乙型肝炎，他汀的肝臟安全性仍最值得臨床醫生關注。監測肝酶的建議如下：

-他汀治療開始後4至8周複查肝功能，如無異常，則逐步調整為6～12個月複查1次；

-如穀草轉氨酶或谷丙轉氨酶超過3倍正常上限值，應暫停給葯，且仍需每周複查肝功能，直至恢復正常。

4.有肝病的患者是否可以用他汀？

他汀類藥物禁用於有活動性肝病、不明原因轉氨酶持續升高>正常上限值的3倍、失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭的患者。這些患者禁用他汀。

而慢性肝病或代償性肝硬化不屬於他汀類藥物應用禁忌證。這些患者可以用他汀。

5.如果服用各種他汀總是肝酶升高，怎麼辦？

如果服用各種他汀總是肝酶升高，表明對他汀不耐受。這時可以更換膽固醇吸收抑製劑如依折麥布，依折麥布是當前他汀類藥物不耐受或他汀類藥物使用不達標時二線藥物的首選。研究顯示，與單用他汀類藥物相比，聯用依折麥布可使低密度脂蛋白水平進一步下降約為23%。其本身肝臟安全性良好，同他汀類藥物聯用時亦未增加肝酶異常的發生率。

藥師提示：他汀類藥物引起肝功能嚴重受損乃至急性肝衰竭的發生率極低，患者應按照我國肝酶的監測建議進行，可有效防止肝損害。不要因過度擔心而望而卻步，服用他汀有助於防治動脈粥樣硬化性心血管病，患者應長期堅持服用他汀類藥物。不要總問我他汀需要服多久！

參考文獻：

1.他汀類藥物安全性評價工作組.他汀類藥物安全性評價專家共識[J].中華心血管病雜誌，2014,42（11）：890-894.

2.高海洋，汪芳.他汀類藥物導致肝損傷的診斷和監測[J].心血管病學進展，2017,38（3）：271-276.

王海蓮個人簡介

首都醫科大學宣武醫院，副主任藥師，專職用藥諮詢9年，中國首期藥物治療管理藥師，2017年度中國卓越藥師，2016年北京市22家醫院藥師諮詢競賽亞軍。擅長高血壓，糖尿病，高脂血症，青光眼和老年痴獃等疾病的用藥諮詢。撰寫科普書《懵懂的老人——老年痴呆症及合理用藥》，我的目標是為患者的健康提供最好的藥學監護、支持和信息服務。

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