五個」瀉心湯「方證及臨床驗案
五個「瀉心湯」為《傷寒論》「太陽病篇」中響噹噹的經方，乃仲師為傷寒汗下後見「心下痞」而設；但臨床上不僅局限於此，只要是邪正鬱結於心下胃脘而成「虛痞」者（涉及西醫所說的整個消化系統的疾患，凡合乎此類證機者）皆可運用，療效確切。
然醫者多喜用其中之一二，尤其是半夏瀉心湯，對其他幾種的掌握不是很得要領。筆者看過許多醫家對五「瀉心湯」方證及其運用的鑒別解讀，但覺得還是不明朗，沒有留下較鮮明、深刻的印象。
竊以為，主要的原因是其解讀沒有貼近臨床，總是在經文字句和「以方測證」中打轉。下面就談談我個人對五「瀉心湯」的理解和運用。
按照仲師條文次序，五「瀉心湯」分別為：半夏瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、生薑瀉心湯和甘草瀉心湯。研讀經文可知，五瀉心湯的方證實質就是個「心下痞」。但這個「痞」為「虛痞」，即邪正之氣鬱結之虛軟「氣痞」耳，而非邪濁痰水結滯之硬實「結胸」矣。然五「瀉心湯」所治之「痞」其方證各不相同。
大黃黃連瀉心湯
大黃黃連瀉心湯，適用於熱邪壅聚的熱痞。《傷寒論》云：「心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。」熱痞有實熱和虛熱之分。成無己說：「心下硬，按之痛，關脈沉者，實熱也；心下痞，按之濡，關上浮者，虛熱也。」
而《醫宗金鑒》謂「濡字上當有不字」，因「按之自濡者，但氣痞耳！若心下痞，按之不濡，此為可攻之熱痞也。然其脈關上不沉緊而浮，則是所結之熱亦淺，不可竣攻也」。故用大黃黃連瀉心湯。用滾沸如麻之湯，漬大黃、黃連須臾，絞去滓，取其輕揚，以瀉心除痞。
此方由大黃、黃連、黃芩（黃芩原脫，宋臣補入）三黃組成。從藥物組成看，就可知所治就是「熱氣痞」或「熱痞」，仲師「其脈關上浮」亦印證了這一點。因是虛痞，故仲師以麻沸湯（沸騰的開水）漬之去滓服用，以取三黃苦寒清輕之氣，薄其苦泄重濁之味，以清中焦鬱熱之痞。這就是仲師方葯運用的精妙技巧。但在當下臨床中，醫者和患者使用此法較少。如煎湯服用，因其皆為苦寒厚重之品，屬「一邊倒」的方子，多用於胃熱、胃火熾盛所致脘脹胃疼、齒衄、口臭、胃血、便結等症。
如為熱痞，余臨床多加味以治。大家於臨床或許遇到過這樣的情況，就是患者明擺著是濕熱鬱結中焦所致的脘痞脹滿之證，然患者食飲涼物則脘痞尤甚，而單煎服三黃，則患者往往由痞轉痛，乃鬱結由松而緊矣。此時余常於三黃中加附子或生薑少許，則效果自是喜人。但這裡的三黃加少許附子，跟仲師附子瀉心湯是有區別的。
半夏瀉心湯
半夏瀉心湯適用於心下痞而兼嘔吐者。本方原治小柴胡湯證誤下後，損傷中陽，外邪乘機而入，寒熱互結，滯於胃脘，而成心下痞。
「痞」即氣不能升降，滿而不痛，按之濡。《傷寒論》所謂「按之自濡，但氣痞耳」。《金匱要略》云：「嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。」
寒熱互結，氣不升降，所以上為嘔吐，下為腹痛腸鳴或下利。治療當除其寒熱，復其升降，補其脾胃。程應旄說：「瀉心雖同，而證中具嘔，則功專滌飲，故以半夏名湯也。
曰瀉心者，言滿在心下清陽之位，熱邪夾飲尚未成實，故清熱滌飲，使心下之氣得通，上下自無阻留，陰陽自然交互矣。然樞機全在於胃，故復補胃家之虛，以為之斡旋，與實熱入胃而瀉其蓄滿者，大相徑庭矣。」
方中黃連、黃芩苦寒降泄除其熱，乾薑、半夏辛溫開結散其寒，參、草、大棗甘溫益氣補其虛。七味相配，寒熱並用，辛開苦降，補氣和中，自然邪去正復，氣得升降，不必攻痞，而痞自消。
《傷寒論》中，半夏瀉心湯實由小柴胡湯演變而來，其證由小柴胡湯證誤下所致，病位由上轉下，症由胸脅痞滿轉為心下痞。古今醫家多以半夏瀉心湯證為寒熱互結、虛實兼夾之證，此僅為「以方測證」之結果。
細考149條文，則知此非仲師本意。仲師只言 「但滿而不痛者，此為痞」，哪裡就能看出個「寒熱虛實」來？結合整段條文考察，半夏瀉心湯證實乃柴胡證誤下後邪氣內入與正氣搏結於心下胃脘所致而寒熱虛實不顯之痞。那麼，仲師為何還施以辛開苦降、溫清補泄之劑？其實，這正是仲師慣用的「對立統一」治療觀。
由於邪正鬱結而寒熱虛實不顯，故仲師即施以寒熱、補泄、開降、動守等多維方向上的「對立」之「葯能」，從而達到「統一」之「方能」，即以對立方向之力統一「分化瓦解」邪正鬱結之痞。
半夏瀉心湯辛開苦降、熱溫寒清、甘溫守補、辛苦泄動，平和中正，痞散而不傷正，故和小柴胡湯一樣屬於「和方」系列。方中由於半夏既開又降、開痞化結力強而為主葯，而半夏、黃連、黃芩、乾薑辛苦寒熱共為主要葯組，突出了此方以開、泄、動為主要功效；人蔘、大棗、甘草為甘溫守土之品，則界限了此方主治中焦的功能定位。
有醫者因半夏為其主葯，而認定半夏瀉心湯證必有嘔吐之症，乃典型的脫離臨床而「望文生義」之舉。其實只要心下脘腹痞滿而寒熱虛實不顯或寒熱互結、虛實兼夾且無實結之證，有無嘔吐，皆可施投半夏瀉心湯，效果可靠。因此，仲師以半夏瀉心湯為「三兄弟」中之老大，為生薑、甘草二「瀉心湯」之主心骨，而於臨床運用最為廣泛。生薑、甘草二「瀉心湯」之方證則是在半夏瀉心湯方證基礎上建立起來的。
生薑瀉心湯
《傷寒論》云：「傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。」由於脾胃虛弱，水氣內停，與入里之邪互結而致，故不僅有心下痞硬，腸鳴下利，而且有干噫食臭，腹中雷鳴。
《靈樞·口問》曰：「寒氣客於胃，厥逆從下上散，復出於胃，故為噫。」《靈樞·百病始生》曰：「虛邪之中人也……留而不去，傳舍於腸胃，在腸胃之時，賁響腹脹，多寒則腸鳴飧泄不化。」
用生薑瀉心湯，以散水止利，和中消痞。方中生薑、半夏散脅下之水氣；人蔘、大棗補中州之土虛；乾薑、甘草以溫里寒；黃連、黃芩瀉其痞熱。故吳謙云：此方「備乎虛水寒熱之治，胃中不和，下利之痞，焉有不愈者乎！」
觀157條，「老二」生薑瀉心湯證，除「胃中不和、心下痞硬」之共性外，尚有「干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利」等症，那怎麼和半夏瀉心湯證區別呢？
竊以為，抓住一條要點就足夠了，即半夏瀉心湯證基礎上再加「脅下有水氣」就是生薑瀉心湯證，其他干噫食臭、腹鳴下利等則是「脅下有水氣」之癥候表現。
此處「脅下」指腹部胃腸道部位。「老二」生薑瀉心湯為半夏瀉心湯減乾薑至一兩再加生薑四兩而成，生薑、半夏、黃芩、黃連則共為生薑瀉心湯的主要葯組。生薑辛溫通陽，走散活利，內化水氣，外散風寒，故此方在開痞基礎上加強了驅化水氣之功，此正是仲師之本意。
如患者於半夏瀉心湯證之「心下痞」外，胃腸道尚有水鳴音或振水音、按痞處略硬，或有呃逆、或有下利，關脈弦或緊或滑，余即施以生薑瀉心湯。如因陽氣內外不通而患者尚有惡寒、身緊之症，則更為適合。
甘草瀉心湯
甘草瀉心湯為半夏瀉心湯加炙甘草一兩而成。適用於傷寒或中風，本應汗解，而誤下之，虛其胃腸，表邪乘虛而入，客於心下，因而成痞者。所以甘草瀉心湯證於痞、嘔、下利外，更見「水谷不化，心煩不得安」，是「胃中虛，客氣上逆」所致。
《傷寒論》曰：「其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非熱結，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。」
方中甘草、大棗甘溫補中，緩中之急；半夏降逆止嘔；黃連、黃芩苦寒瀉陽陷之痞熱；乾薑辛熱，散陰凝之痞寒。全方共收益氣和中，降逆止嘔，消痞除煩之功。
再說「老三」甘草瀉心湯之方證。觀158條甘草瀉心湯證則更為複雜，有些癥候也加重了，如「下利日數十行」「谷不化」 「乾嘔」 「心下痞硬而滿」等。而在如何區別與「老大」 「老二」之方證上，醫者、學者又多在經文字句上亦步亦趨，不鮮明。
竊以為，抓住較「老二」多出來的一條「乾嘔、心煩不得安」就夠了。「乾嘔、心煩不得安」的出現表明此方證並非是虛實不顯了，而是「心下痞硬而滿」外，脾胃之氣已受損而見虛虧之象。中虛而痞結愈緊，故「心下痞硬而滿」（但和痰水實結之硬還是有較大差異）；中氣虛虧，清氣無以升，濁氣反逆上，則定為乾嘔、心煩不得安。這便是此證區別於半夏、生薑二「瀉心湯」方證的要點所在。
其他如「下利日數十行」「谷不化」 「腹中雷鳴」等則皆是中虛不固、升降失司、氣流不暢而在生薑瀉心湯證已有之候上加重了而已。
甘草瀉心湯為半夏瀉心湯中炙甘草由三兩加至四兩而成，表明仲師在開痞基礎上加強了甘溫補中的力量，方中半夏、黃連、黃芩、乾薑葯組和炙甘草、人蔘、大棗葯組已無主次之分了。臨床上，如心下痞結又見中焦氣陰明顯虛虧，而兼疲乏、心煩、乾嘔、口乾、飲不解渴或有下利完谷，舌淡紅苔干少津，脈濡細澀者，即可投以甘草瀉心湯。
另外，根據仲師於《金匱要略》中以甘草瀉心湯治狐惑之證，臨床除以之治白塞氏病外，還可加減化裁用於頑固性口瘡、咽喉腫痛或瘡爛、陰囊及生殖器潰瘍、皮膚瘡瘍等非陰虛火旺之證者。如熱邪偏盛，余則常以生甘草易代炙甘草，效果更佳。
只是余至今還想不明白的是，甘草瀉心湯和狐惑病之間必然的內在聯繫是什麼？這個恐怕不是濕熱蟲毒、寒熱虛實等術語所能解釋明白的。
附子瀉心湯
附子瀉心湯適用於熱陷於胃兼陽虛於外者。《傷寒論》云：「心下痞，而復惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之。」唐容川說：「瀉心皆水火虛氣作痞。唯此是火氣實，水氣虛，水中化氣，即衛外之陽氣也。故用附子補水分之陽氣。」《醫宗金鑒》云：「其妙尤在以麻沸湯漬三黃，須臾絞去滓，內附子別煮汁，意在瀉痞之意輕，扶陽之意重也。」寒熱並用，溫陽瀉心，攻補兼施，其效無窮。
此方乃仲師為內有熱痞於心下、外有陽虛不斂而惡寒汗出之證所設。就我個人臨床而言，這樣的典型病證較少，而最多見者當為內有熱痞、外有時時怕冷之症，患者多覺胃脘痞塞而燒，但又怕冷常著厚衣，舌紅苔黃膩，脈沉滑或滑緊。此多因內實外虛或內外陽氣不通所致，此時如兼陽虛，余則投以附子瀉心湯；如陽不虛，則多加生薑。同為「瀉心湯」，這兩個當為嫡系，而另三個當為「三兄弟」或「三姊妹」。
總之，五瀉心湯主證的共同點是「心下痞」，而共用芩、連以清熱消痞，但因其「痞」的程度不同和兼證不一而用藥也有不同。半夏瀉心湯證系本為柴胡湯證而反誤下成痞。嘔吐較甚，而以半夏為君，降逆止嘔，開結消痞；生薑瀉心湯證是胃虛、谷不消而干噫食臭，水不化而腹中雷鳴下利，故以生薑為君；甘草瀉心湯證是因再次誤下，胃氣重虛，客氣上逆，而用甘草為君，以資甘緩補中消痞；大黃黃連瀉心湯證是熱邪壅聚於胃，故用大黃以清熱消痞；附子瀉心湯證是邪熱有餘，胃陽不足，用附子以扶陽消痞。
筆者多年來用瀉心湯治療胃腸道疾患甚多，都收到滿意效果，對此有所體會，今略舉例於下。
1）治療急性胃腸炎
急性胃腸炎多因飲食不潔，或飲食不節而引起。癥狀為嘔吐腹瀉，陣發性腹痛，腹中腸鳴，伴有頭痛，寒戰發熱，口渴欲飲，小便量少，眼窩下陷，皮膚彈性減弱等陰傷脫水征。治療時可根據病情酌選半夏瀉心湯或生薑瀉心湯或甘草瀉心湯，臨床隨證加減。嘔吐甚者以半夏瀉心湯為主；泄瀉重者以甘草瀉心湯為主；若兼有水谷不消，干噫食臭，腸鳴下利者用生薑瀉心湯為主加減治之。
例：李某，男，35歲。飲食不潔，突然出現噁心嘔吐，腹痛泄瀉，見大便呈稀水樣，日7～8次，伴惡寒發熱。T38℃，舌苔薄黃膩，脈數。遂投半夏瀉心湯加味。
組方：半夏15克，黃連15克，黃芩15克，藿香15克，葛根15克，芍藥30克，党參12克，生薑12克，甘草6克，大棗3枚。
1劑後嘔吐止、發熱退，又服1劑癥狀全消，嗣後囑服藿香正氣丸以鞏固之。
2）治胃熱所致的吐、衄血
吐血，其血由胃而來，經嘔吐而出，血色鮮紅或紫黯，常夾有食物殘渣；衄血，以鼻衄和齒衄為多見。
其癥狀雖異，但均由胃火熾盛所致，臨床上投大黃黃連瀉心湯加減多能取效。
例：徐某，男，40歲。因疲勞過度，加之天氣炎熱，胃火熾盛，以致吐血不止，邀余赴診，症見面赤，心中煩熱，唇燥，便秘、尿黃、舌紅苔黃，脈象洪大，遂投大黃黃連瀉心湯加味。
組方：大黃15克（後下），黃連12克，黃芩12克，生地30克，鮮茅根30克，1劑煎服。
葯後當日吐血停止，次日守原方再服1劑，以資鞏固。
按：大黃黃連瀉心湯，唐宗海之《血證論》列為止血首方，其理在「釜底抽薪」之意。張錫純也推此方為治吐血、衄血良方。余臨床用治胃熱之吐、衄血每每獲效，古方之驗，實為名不虛傳也。
典型病案
【半夏瀉心湯案】老嫗，胃脘痞重、稍食尤甚，食後呃逆噁心兩月。咽干，不欲飲，舌淡胖大有齒痕、苔白膩，舌前心有苔黑膩積腐，脈弦緊。乃氣滯濕裹、寒熱不顯之胃痞。舌前心有苔黑膩積腐者，乃胃脘水濕久郁而成腐穢也。以六經辨，當為少陽陽明並病，疏以半夏瀉心湯合小柴胡湯化裁：法夏、黃芩、黃連、柴胡、菖蒲、防風、乾薑、杷葉、木瓜、枳實、茯苓、炙草。服5劑各症均大減，黑苔消，繼之。
【生薑瀉心湯案】中年男，胃脘偏左痞硬感數月，脘腹冷脹，水鳴音不斷，不欲飲，便溏，疲乏，舌暗紅苔白膩滑，脈右沉滑、左滑躁。乃氣水鬱結之脘痞，疏以生薑瀉心湯加味：生薑30g、半夏15g、乾薑10g、黃芩9g、黃連10g、党參10g、大棗10g、柴胡8g、牡蠣24g、茯苓30g、當歸15g、花粉15g、炙草5g。服5劑，脘痞水鳴大減，然咽、眼乾，原方加玄參、僵蠶繼之，服15劑而愈。方中用柴胡牡蠣是理氣散結，後加僵蠶是取其疏風利咽利目之效。
【甘草瀉心湯案】中年女，口腔潰瘍此起彼伏，不間斷兩月余，口內燒灼感伴胃脘痞滿，不欲食，大便澀，舌暗苔黃膩，脈滑。乃中焦痞熱上蒸口舌所致，疏甘草瀉心湯合升降散治之：生草15g、法夏10g、黃連10g、黃芩9g、乾薑9g、党參10g、蟬衣9g、僵蠶3g（研末服）、薑黃9g、生軍9g、瓜蔞9。服3劑，口瘡、口燒消，脘痞大減。繼以半夏瀉心湯疏化胃郁。
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