醫務社工駐病區 鏈接資源助病患
社工會盡量了解病人需求，以鏈接各種資源加以幫助。
社工在廣醫三院探訪老年骨傷病人。
本版撰文 信息時報記者 蔣雋 通訊員 黃賢君 白恬
本版攝影 信息時報記者 徐敏
老人生病住院，兒女上班沒法照顧咋辦？空巢老人多，醫療與家庭照顧成為巨大的難題。住院無人照顧、出院在家康復難、再次意外風險高……高齡骨傷老人長期滯留醫院、二次住院、反覆轉院的情況時有發生。近日，廣醫三院啟動老年患者醫院社區無縫接軌計劃，在骨科試行社工跟隨醫生查房，發現有老人需要幫助即幫助申請政府或社會團體幫助，老人出院後轉交社區衛生服務中心跟蹤治療、申請家庭病床等。
這種醫務社工進駐病區，鏈接醫院內部和社會康復資源的模式，也是廣州首次進行探索。該項目受廣州市民政局的資助及廣州市社會組織聯合會的指導，實現老年患者的院內、院中、院後的服務接續，形成老年骨傷患者龐大的社會照護網路。
焦點1
面對高齡骨傷老人
醫院、家庭都很「難」
廣醫三院骨科二區護士長夏振蘭介紹，該院地處老城區，殘障、孤寡、空巢的老人很多，當這些老人發生意外摔傷時，生活照顧成了難題，骨科尤其是重災區，「我們院骨科每年出院3000多人次，60歲以上的老年患者高達70%，其中近20%是因跌倒入院的骨折老年患者。」
她表示，護士在護理工作之餘還要負責病人的飲食起居，這對原本就人手短缺、超負荷運轉的科室來說是負擔沉重。
另一方面，即便是有家人照顧的老人家，情況也不容樂觀。夏振蘭說，「家屬不是專業人士，不知道該怎麼護理高齡骨折出院的老人，很多老人出院後，居家環境以及出院後的護理情況不好，導致老人家二次摔倒幾率極高，部分還老人因此情況惡化並去世。」
此外，有相當數量的家屬因為擔心照顧不力，不願意接老人出院，老人長期滯留在醫院或反覆轉院，嚴重浪費醫療資源。
焦點2
醫院資源被浪費
社會資源被忽視
一方面是滯留醫院的老人浪費醫療資源，但另一方面卻是社區的資源被嚴重忽視。廣州市啟創社會工作服務中心長者服務部主任余婉雯介紹，出於對醫療政策、社會政策和社區服務資源不了解，很多老人內心悲觀，對於回歸社區十分不願意。「但其實近十年來，廣州大力推動與扶持社工服務，家庭綜合服務、長者日托等社工服務項目已經實施。社區衛生服務中心與三級醫院構建的醫聯體在一定程度上提升了社區的醫療服務水平。例如，荔灣區多寶街衛生服務中心，可為長者提供家庭病床、上門進行居家康復和護理服務。然而，這些社區資源並不被大眾廣泛知曉，導致所有的照顧壓力都留在了家庭內部，造成家庭矛盾。」
醫院、基層醫療衛生機構、社區、家庭彼此不熟悉，資源無法聯動，專業社工要做的就是鏈接資源。因此，廣醫三院決定引入醫務專業社工，一方面幫助解決老人住院期間情緒、照顧、經濟等問題，另一方面協助三甲醫院將康復護理技術輸送到社區，使老人出院後仍能得到有質量的康復護理，提高生命質量。
探索
醫務社工進駐醫院：了解需求，鏈接資源
7月3日，廣州市啟創社會工作服務中心的社工鄧姑娘正式進駐廣醫三院骨科病區進行服務。每天早上鄧姑娘參與醫護人員查房，了解每個患者的情況，確定可能需要幫助的對象，譬如孤寡無人照顧、長期卧床的老人。同時，醫生護士發現無人照顧或家庭困難的老人，也會主動將信息通報給鄧姑娘。
鄧姑娘說，「首先儘可能多的與這些老人交談，了解他們的家庭情況、心理情緒、經濟狀況等。很多孤寡老人可能並不知道我們是誰，但他們內心十分孤獨，需要傾訴對象。」在訪談中，她會儘可能幫助老人協調家庭關係。此外，還會為每位老人進行認知障礙的評估和情緒疏導。鄧姑娘熟悉各種社會組織和政府的幫扶項目、聯絡方式，對於不同情況的老人，她會告訴老人及家人，可以找哪些機構、獲得怎樣的幫助。例如老人的情緒問題，有志願者組織可以陪老人聊天、疏導心理。對於無人陪伴的老人，則聯繫幫扶基金等。
對於老人出院後的社區照顧，社工會幫助老人聯絡上所屬的社區衛生服務中心，告訴老人或家人，可以簽約家庭醫生，辦理家庭病床等。「其實可以求助的社會資源很多，但老人或家人不知道這些途徑，就覺得很絕望、悲觀，問題無法解決。」余婉雯說，醫療社工進駐醫院就是了解需求，鏈接資源。
據介紹，此次醫務社工進駐骨科病區計劃試行4個月，探索經驗和問題，效果好的化，或將推廣到該院的其他病區。
三級醫院將為社區提供康復培訓
社區康復、居家康復好不好，是老人願不願意回社區、回家的關鍵。
廣醫三院副院長肖國宏表示，老人術後大量康復工作需要在出院後進行，但目前仍有較多社區衛生服務中心無法提供專業有效的康復鍛煉指導和上門護理服務。此外，如家庭綜合服務中心、長者日托服務中心等社工組織也缺少專業知識，無法提供有效支持，因此廣醫三院將提供培訓輔導等專業支持，提高社區的服務能力，據悉該院的醫務科、護理部、社區辦、團委等多個部門均參與該項目，實現聯動推進。「醫院與社區需要進一步形成有效閉環」，他說，三級醫院的專業知識下沉到社區，與社區衛生服務中心、社工組織之間形成良性的資源互動，才能實現醫療資源與社區養老資源相結合，社區資源利用的最大化。
案例1
足截肢六旬奶奶成為首個獲益者
荔灣區王阿姨60歲，但血糖升高已經9年，還有糖尿病腎病，雙眼視網膜病變激光，高血壓等。1年前，她又因摔傷致雙腿紅腫，左腳拇指潰破皮潰爛。今年王阿姨的左腳第三個腳趾發黑，6月份第三趾指竟然脫落了，趕緊到廣醫三院治療。
6月29日，廣醫三院骨科醫生王簕給王阿姨做了左小腿截肢1/3的手術。但是由於年紀大了，兒女不在身邊，沒啥文化的王阿姨自己做飯很難做到配合糖尿病的飲食療法，血糖始終控制不下來。王簕說，「如果王阿姨出院後不能堅持健康的飲食方案及康復治療，可以想像她很快會因為傷口癒合不良再度返院。」
醫院請在骨科服務的社工鄧姑娘介入。鄧姑娘聯繫了王阿姨居住的荔灣區嶺南街道家庭綜合服務中心，讓王阿姨在社區衛生服務中心接受後續治療和護理。同時，為她聯繫長者飯堂，讓她可以在長者飯堂吃飯，保持健康飲食。
案例2
社工開導82歲的骨折阿婆
上個月，82歲的劉阿婆因為骨折入住廣醫三院骨科病區，每天只能躺著，兒女忙於工作只能給她請護工，也沒法天天守著照顧。阿婆年紀大了，一個人住院感到非常寂寞，情緒低落，覺得自己是累贅和負擔，家人拋棄了她，甚至一度萌生尋死的念頭。
醫生在為阿婆進行認知障礙評估後還發現，阿婆有老年痴呆的傾向。社工跟隨醫生查房時，注意到了情緒低落的阿婆，立即與志願者聯繫，為阿婆做心理疏導，多陪她說話解悶。
