NCCN乳腺癌和卵巢癌家族/遺傳性高風險評估指南2019.1版

最新 07-19

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致患者及家屬：

評估對象（BR/OV-1）

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註解:

a.進一步風險評估和遺傳檢測的標準尚未統一。本指南的目標人群，應包括浸潤性乳腺癌和乳腺導管內原位癌患者。母方和父方家族中癌症的遺傳模式應考慮進行獨立評估。

b.無論相關度如何。

c.包括輸卵管和原發性腹膜癌。 BRCA相關的卵巢癌與上皮、非粘液性的組織學有關。Lynch綜合征可與非粘液性和粘液性上皮腫瘤相關。注意Lynch綜合征的臨床證據（參見NCCN遺傳/家族性高風險評估指南：結直腸癌）。特定類型的非上皮性卵巢癌和腫瘤也可能與其它罕見的綜合征有關。例如：環狀小管性索腫瘤與Peutz-Jeghers綜合征、Sertoli-Leydig腫瘤及DICER1相關疾病相關。

d.遠處轉移的前列腺癌需經活檢證實和/或有放射學證據，包括遠處轉移灶和局部瘤床或淋巴結。不是生化檢查的複發。

e.雙原髮乳腺癌包括雙側（對側）乳腺癌或2個或2個以上明確獨立的同側原發腫瘤，無論是同步還是非同步診斷。

f.近親包括一級、二級和三級親屬。（見BR/OV-B）

g.如果可能，應首先對發病的家庭成員進行基因檢測。

h.關於皮膚病學表現，參見COWD-1。

i.關於遺傳諮詢和基因檢測的更多細節，見BR/OV-A。

評估內容（BR/OV-2）

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註解:

j.關於Cowden綜合征的皮膚病表現，參見COWD-1；關於PJS的皮膚病表現，參見NCCN遺傳/家族性高風險評估指南：結直腸癌。

k.在某些病例，相比單基因檢測，多基因檢測可能是優選的開始檢測的方法。

遺傳風險評估和遺傳諮詢的原則（BR/OV-A）

BR/OV-A，1/3

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●當接到基因檢測申請時（即：檢測前諮詢）和基因檢測結果報告後（即：檢測後諮詢），強烈建議進行癌症風險評估和遺傳諮詢。1-5遺傳諮詢師、醫學遺傳學家、腫瘤內科醫師、外科醫生、腫瘤科護士或具有癌症遺傳學專業知識和經驗的其他衛生專業人員應儘早參與患者的遺傳諮詢。

基因檢測的注意事項

●對於相應的高危個體（檢測結果可能影響被檢測個體和/或他們家族中存在高風險成員的醫療決策），應考慮進行檢測。檢測應該在可以對報告進行充分解讀的機構進行。1

●與這些標準相關的變異檢測，其致病/可能致病的概率因家族結構而異。對於家族史/家族結構未知或有限（例如,任何一方的家族中尚存於世的年齡> 45歲的女性一級或二級親屬少於2個）的個體，可能低估家族性變異致病/可能致病的概率。家族中存在大量未患病的女性親屬的患者，預計檢測到致病/可能致病變異的可能性很小。

●接受過同種異體骨髓移植的患者不應該通過採集血樣或唾液樣本來進行分子遺傳學檢測，因為供體DNA的污染將使得檢測結果不可信，直至有其它可行的技術。如果可能，DNA樣本應該從患者分離培養的成纖維細胞中獲取。如果不能通過上述方式獲取DNA,口腔黏膜細胞的樣本也可以考慮，但非常容易受到供體DNA的污染。

●全面的遺傳檢測包括全基因組序列和檢測大片段的基因重組。鼓勵在臨床獲批和經過認證的商業或學術實驗室進行檢測。見BR/OV-A 3/3。

●對於年齡6

●可能致病的變異通常採用與致病變異相似的治療。

BR/OV-A，2/3

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基因檢測路徑

●如果有超過一個家族成員患有與特定遺傳性癌症易感性綜合征高度相關的癌症，考慮首先對診斷癌症年齡最小、雙側腫瘤、多原發癌、或與綜合征相關的其它癌症、或與先證者/患者血緣最近的個體進行檢測。如果家族中沒有健在的具有綜合征中的一個主要特徵的癌症患者,則考慮檢測患有與目標基因相關的其它癌症的一級或二級親屬（例如，伴BRCA1/2基因致病或可能致病變異的前列腺癌或胰腺癌）。

●當沒有患病的家族成員可進行檢測，應考慮對未患病的家族成員進行檢測。但應該告知：解釋檢測結果存在明顯的局限性。

●如果沒有發現致病或可能致病的變異，考慮轉介遺傳評估專家（如果未諮詢過）；可能需要酌情檢測其它遺傳性的癌症綜合征。與乳腺/卵巢癌風險相關、且臨床上可進行檢測的其它致病/可能致病基因變異的附加信息，請參見GENE-1。

●臨床上不提倡對意義未知的變異進行家族成員的基因篩查。但可以考慮以科研為目的去研究這些變異的功能學影響，例如通過臨床實驗室或註冊機構進行變異的重新分類。

親屬的風險

●就親屬可能遺傳的癌症風險、風險評估和臨床應對的可選方案，給出建議。

●建議存在風險的親屬接受遺傳諮詢並考慮進行基因檢測。

生育決策

●對於育齡患者，提供產前診斷和輔助生殖的選擇，包括胚胎植入前的遺傳學診斷。討論內容應包括這些技術的已知風險、局限性和獲益。詳細信息見討論。

●某些基因（如BRCA2和基因檢測項目中的其它基因）的雙等位基因致病/可能致病變異可能與一些罕見的常染色體隱性遺傳相關。因此，對於這些類型的基因，如果要進行生殖決策和/或風險評估和管理，建議考慮對致病/可能致病變異攜帶者的伴侶進行檢測是否存在同一基因的變異。7

參考文獻：

[1].Robson ME, Bradbury AR, Arun B, et al. American Society of Clinical Oncology Policy Statement Update: Genetic and Genomic Testing for Cancer Susceptibility. J Clin Oncol.2015;33:3660-3667.

[2].Berliner JL, Fay AM, Cummings SA, Burnett B, Tillmanns T. NSGC practice guideline: risk assessment and genetic counseling for hereditary breast and ovarian cancer. J Genet Couns 2013;22:155-163.

[3].American College of Obstetricians and Gynecologists; ACOG Committee on Practice Bulletins--Gynecology; ACOG Committee on Genetics; Society of Gynecologic Oncologists. ACOG Practice Bulletin No. 103: Hereditary breast and ovarian cancer syndrome. Obstet Gynecol 2009;113:957-966.

[4].Lancaster JM, Powell CB, Chen LM, Richardson DL; SGO Clinical Practice Committee. Society of Gynecologic Oncology statement on risk assessment for inherited gynecologic cancer predispositions. Gynecol Oncol 2015;136:3-7.

[5].Weitzel JN, Blazer KR, Macdonald DJ, Culver JO, Offit K. Genetics, genomics, and cancer risk assessment: State of the art and future directions in the era of personalized medicine. CA Cancer J Clin 2011;61:327-359.

[6].Committee on Bioethics; Committee on Genetics, and American College of Medical Genetics and; Genomic Social; Ethical; Legal Issues Committee. Ethical and policy issues in genetic testing and screening of children. Pediatrics 2013;131:620-622.

[7].Offit K, Levran O, Mullaney B, et al. Shared genetic susceptibility to breast cancer, brain tumors, and Fanconi anemia. J Natl Cancer Inst 2003;95:1548-1551.

BR/OV-A，3/3

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基因檢測信息來源的評估

在使用任何胚系檢測結果進行醫療管理之前，重要的是確定所報告的結果是否來自經美國病理學家學會（CAP）和臨床實驗室改進修正案（CLIA）認證的實驗室，以直接向醫務人員提供胚系檢測結果的報告。某些州（例如紐約州）可能有其他報告要求。當通過下列所述各種數據來源發現存在潛在致病/可能致病的變異時，建議在經過適當認證的實驗室行胚系檢測驗證：

●從直接面向消費者血統/基於健康服務獲得的信息：

?商業實體提供的血統信息通常是通過基於基因晶元的SNP檢測來實現，該檢測尚未經過臨床驗證。消費者可以使用第三方軟體應用程序來獲取這些公司提供的對原始數據的解釋。原始數據和第三方軟體無法提供適合醫療管理的信息，因為這些服務不受質控程序管控，最近的研究表明錯誤率很高。8

●單純從腫瘤分析獲取的信息（即，沒有配對的胚系分析）：

?從實驗室獲取的單純根據腫瘤分析報告的致病/可能致病變異，可能是體系或胚系起源。雖然有時可以高度自信地推斷是胚系起源（例如，BRCA1/2的創始人致病/可能致病變異），但對於檢測存在致病/可能致病變異、臨床卻存在合理懷疑的患者，有指征進行驗證性檢測（基於患者/家族史或臨床特徵[在一些情況下，還包括致病/可能致病變異的頻率]）。一些基因的體系致病/可能致病變異伴胚系影響是常見的（例如，TP53、STK11、PTEN），很少有指征需要進行胚系檢測，除非臨床/家族史的特徵表明存在胚系致病/可能致病變異的可能。

?應該注意的是，如果某一特定基因沒有致病/可能致病變異的報道，並不能排除該基因存在胚系致病/可能致病變異的可能性。無論腫瘤分析的結果如何，臨床指示的胚系檢測仍適用於符合檢測指南的患者。

●其它數據來源：

?患者可能參與了包括胚系基因組分析在內的研究性檢查，或者由於其自身或親屬疑似遺傳病而進行了某種類型的基因組檢測。可能已經報告了偶然發現的與癌症風險相關的胚系變異結果。9在這種情況下，建議與遺傳病專家和/或報告的實驗室一起審查結果，以確定原始報告是否由經過適當認證的實驗室出具，或者是否建議進行驗證性檢測。

參考文獻：

[8].Tandy-Connor S, Guiltinan J, Krempely K, et al. False-positive results released by direct-to-consumer genetic tests highlight the importance of clinical confirmation testing for appropriate patient care. Genet Med 2018 Mar 22. [Epub ahead of print]

[9].Green R, Berg J, Grody W, et al. ACMG recommendations for reporting of incidental findings in clinical exome and genome sequencing. Genet Med 2013;15:565-574.

血統表：先證者的一級、二級和三級家屬（BR/OV-B）

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