警惕！有一種心肌梗死，沒有胸痛！
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文/ 周敬山（安徽省全椒縣人民醫院心血管內科主治醫師）
案例
患者，男性，70歲，2型糖尿病病史20 余年，長期服用二甲雙胍與格列美脲片， 開始血糖控制尚滿意，但患者長期缺乏體育鍛煉，體形肥胖，血清膽固醇升高。由於自身健康觀念十分淡薄，長期吸煙、喝酒，多次在體檢時發現常規心電圖上有心肌缺血徵象，但不以為然，未作任何處理。
1周前患者在無任何癥狀的情況下，騎電瓶車到郵局後突然感到胸悶、氣急，無法站立，幸虧周圍的人將其扶住，但已意識模糊，立即撥打120送至醫院急診科，給予吸氧、半卧位、建立靜脈通道，床旁心電圖顯示大面積心肌梗死，同時抽血檢查心肌損傷標誌物，但患者很快心跳、呼吸停止，經搶救無效，於發病1小時後猝死。事後化驗報告單顯示，心肌損傷標誌物利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平明顯升高。
沉默性心肌梗死
提起心肌梗死，醫生多半會首先想到心前區劇烈疼痛，伴有呼吸困難，休息或使用硝酸甘油酯不能緩解等一系列典型癥狀，但無痛性的「沉默性心肌梗死」在臨床上也時有發生。
冠心病患者不一定都有心絞痛的癥狀，一旦沒有這個預警信號，許多患者會因為過於「沉默」而被漏診。
這些「沉默」的心肌缺血可歸於一個獨特的類別——無癥狀心肌缺血（Silent Myocardial Ischemia，SMI），也稱為無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血。無癥狀心肌缺血於20 世紀70年代被首次描述，是指有心肌缺血的客觀證據，但缺乏胸痛或與心肌缺血相關的主觀癥狀，為臨床診斷和治療帶來了巨大的麻煩。
發病特點
了解沉默性心肌梗死的發病特點，對其早期發現並採取預防治療措施有極其重大的意義。仔細觀察分析可以注意到其常存在如下特點：
好發人群
60歲以上的老年人，冠心病合併糖尿病、高血壓，心肌梗死後，冠脈搭橋術後和長期精神緊張者，均屬於沉默性心肌梗死的易患人群。
好發時間段
SMI可存在晝夜節律性，發作時間以上午6～12時最多，夜間0～6時發作最少。發生此現象的原因可能與上午6～12時兒茶酚胺分泌量增加（或者此時間段靶器官對兒茶酚胺的敏感性高）、心肌缺血閾值降低、血小板聚集力最強，而纖溶功能最低有關。
發生時患者的身體狀態
沉默性心肌梗死多發生在輕度體力和腦力勞動後，如上述患者就發生在從家裡騎電動車到郵局大概20分鐘的輕體力活動時。
為何無痛？
與常見的心肌梗死不一樣，沉默性心肌梗死並不是因為心肌梗死不夠嚴重才無痛，之所以會產生「沉默」現象，通常與下列因素有關：
疼痛閾值升高
老年人和糖尿病患者等特殊人群其自身的疼痛閾值高，疼痛感受性差；同時此類人群體內β-內啡肽水平升高，由於β-內啡肽可以降低人體對疼痛的感受性，因此產生了「無痛」 的現象。
心臟自主神經病變
糖尿病致心臟自主神經病變，使心肌缺血信號不能到達中樞神經系統，以致保護性胸痛機制部分或完全缺陷，出現無痛表現，或疼痛與心肌缺血程度不完全相符。
如何預防？
重視基礎疾病的治療
糖尿病是冠心病的等危詞，糖尿病患者，特別是老年糖尿病患者應該對心臟予以足夠重視，除了服用降糖藥物以外，生活方式的干預至關重要，吸煙、肥胖、不運動、飲酒都屬於糖尿病並發心臟病變的危險因素，應該大力預防。
定期進行心臟檢查
儘管沉默性心肌梗死患者自身無法感知其所存在的心肌損害情況，但是可以通過客觀檢查提示缺血的表現來尋找線索，譬如監測動態心電圖就可以發現它的蹤跡，缺血心肌對應導聯ST段水平下移，下移的幅度往往介於0.05～0.10mV之間，或在原先下移的基礎上發生基線偏移，並且短時間內可以發生明顯的動態變化，可以是下移程度加重，亦可以在嚴重缺血時發生抬高，甚至出現假正常化等改變。此外，還可能伴隨T波異常， 包括T波高尖、低平、雙向或倒置。
讓患者認識沉默性心肌梗死是造成猝死的主要原因之一
心臟性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）是指由於各種心臟原因引起的非暴力自然死亡，是人類猝死的主要原因。研究表明，猝死中有75%為心臟性猝死。
如果糖尿病患者能夠意識到自己的疾病不加以重視，可能隨時被迅速奪去生命的話， 那麼他們就會更自覺地重視和應對自己的疾病，提高治療依從性。
原文刊登於《醫師在線》雜誌第340期
責編：馮建星
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