結核性心包炎等一例
病史
1．病史摘要：
張××，男性，28歲。主訴：胸痛、呼吸困難2月，加重1天。
患者2月前無明顯原因自感胸痛，呼吸困難，尤以活動後明顯，伴午後低熱、體溫37.5-37.8℃，盜汗，無畏寒、寒戰，有聲音嘶啞，無咳嗽、咳痰及咯血，未到醫院診治。l天前患者呼吸困難突然加重、呈端坐位，煩躁不安。起病後時患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，體重無明顯變化。
2．病史分析：
(1)病史特點：①青年男性；緩慢起病，病程較長。②主要表現為胸痛、呼吸困難，呈進行性加重；有聲音嘶啞，伴午後低熱、盜汗。
(2)病史分析中呼吸困難應考慮的問題：
①肺源性呼吸困難：由於呼吸器官病變所致，分為a．吸氣性呼吸困難：由於上呼吸道狹窄所致，常見於喉水腫、喉異物、急性咽後壁膿腫、咽白喉及喉癌等；b．呼氣性呼吸困難：由於肺組織病變如彈性減弱、小支氣管痙攣或狹窄所致，常見於支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等；c．混合性呼吸困難：由於肺呼吸面積減少所致，常見於重症肺部感染，大量胸腔積液、氣胸，廣泛肺實質性病變等。
②心源性呼吸困難：是左心功能不全的主要癥狀之一。
③中毒性呼吸困難：各種原因的內因性或外因性中毒所致。
呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺部感染、胸膜炎、化膿性縱隔炎、急性心包炎等；呼吸困難伴有胸痛，常見於自發性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。
體格檢查
1．結果：
T 37.8℃，P126次／分，R 32次／分，Bp 80／50mmHg。
患者一般情況較差，發育正常，端坐位，意識模糊；皮膚黏膜未見黃染；淺表淋巴結無腫大；口唇輕度發紺；頸靜脈怒張，肝頸靜脈迴流征陽性；左下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫略增強、左肩胛下區叩診呈濁音，可聞及異常支氣管呼吸音，右肺呼吸動度正常、觸覺語顫無增強或減弱、叩診呈清音、呼吸音正常，雙肺未聞及乾濕啰音；心尖搏動未見，心濁音界向兩側擴大，改變體位(由坐位變為卧位)時，第2、3肋間的心濁音界增寬，聽診心音遙遠，心率120次／分，律齊，胸骨左緣第3、4肋間可聞心包叩擊音，無雜音，未聞心包摩擦音，周圍血管征陰性，奇脈；腹軟，肝劍突下6cm，右肋緣下2cm、質韌、無觸痛和叩痛，脾未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢浮腫。
2．體檢分析：
查體特點：①心音減弱，心率增快。②心濁音界向兩側擴大，由坐位轉變為卧位時，第2、3肋間的心濁音界增寬。③心前區聞及心包叩擊音。④Ewart征：左肩胛角下出現濁音，語顫增強，聞及支氣管呼吸音。⑤靜脈淤血徵象：頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流征陽性，肝大，雙下肢浮腫。⑥奇脈征。⑦動脈系統血壓降低（80／50mmHg）。
輔助檢查
1．結果：
(1)心電圖：竇性心動過速，120次／分，QRS波低電壓，P、QRS、T波出現電交替，除aVR導聯外，各導聯ST段呈普遍的弓背向下抬高。
(2)實驗室檢查：白細胞計數6.0×109／L，N 0.65，L 0.35，紅細胞沉降率80mm／h；結核菌素試驗強陽性反應；心肌酶正常。
(3)胸部X線：心影呈三角燒瓶狀，並隨體位改變而移動，雙肺野清晰；胸透顯示心臟搏動減弱。
(4)超聲心動圖檢查：心包間隙出現無回聲液性暗區，液性暗區寬度>2cm。
2．輔助檢查分析：
（1）患者心肌酶正常；心電圖除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、無ST-T的動態變化，不支持急性心肌梗死的診斷。
（2）X線顯示雙肺野清晰，無陰影，可除外呼吸系統疾病所致的肺源性呼吸困難；心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動，提示大量心包積液。
（3）超聲心動圖顯示心區間隙出現無回聲液性暗區，且寬度>2cm，提示大量心包積液，有確診價值。
（4）結核菌素試驗強陽性，結合病史有午後低熱、盜汗，提示心包積液最可能的病是結核。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：
(1)結核性心包炎
(2)急性心臟壓塞
2．診斷依據：
(1)患者的主要癥狀是呼吸困難，呈進行性加重。
(2)青年男性，起病時有胸痛，午後低熱、盜汗。
(3)心臟體征：心音低，心率增快，心界向雙側擴大、且隨體位改變，聞及心包叩擊音，奇脈征。
(4)心臟外體征：Ewart征，靜脈系統淤血的表現：頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流征陽性，肝大和雙下肢浮腫，血壓降低。
(5) X線檢查：心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動。
(6)超聲心動圖：心包間隙出現無回聲液性暗區，寬度>2cm。
(7)血沉快，結核菌素試驗強陽性。
3．鑒別診斷：
(1)心源性呼吸困難：特點為①即往有心臟病史。②表現為勞力性呼吸困難。③雙肺底可聞及濕啰音。④X線檢查發現心外形擴大，肺淤血的徵象。⑤靜脈壓正常或升高。
(2)大量胸腔積液：呼吸困難的嚴重程度取決於積液產生的速度及積液量，急速而大量積液時呼吸困難較明顯，X線胸片和胸部B超檢查發現胸腔積液，而超聲心動圖無心包積液的徵象。
(3)急性肺水腫：特點患者突然出現胸悶、咳嗽、明顯呼吸困難、發紺和咯大量淺紅色泡沫樣痰，並有煩躁不安、大汗、四肢濕冷等癥狀。體格檢查：可有心臟擴大，心率增快和奔馬律；雙肺出現瀰漫性濕啰音及哮鳴音；胸部X線檢查提示心影擴大，肺淤血。
治療
1．治療原則：解除心臟壓塞、恢復有效血流循環；明確病因，治療原發病；對症治療。
2．治療方案：
（1)緊急心包穿刺放液或切開引流。
(2)治療原發病
(3)對症治療：擴容、擴血管、改善呼吸困難、控制感染等。
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