A型肉毒毒素在面頸部除皺中的應用及其併發症
肉毒毒素的作用機制
肉毒毒素是革蘭染色陽性厭氧肉毒桿菌產生的外毒素，為神經毒素。其除皺的生物學作用機制是肉毒毒素作用於神經肌肉運動板的外周膽鹼能神經末梢，抑制周圍運動神經突觸前膜釋放乙醯膽鹼，導致肌肉暫時性鬆弛性麻痹。面部老化的皮膚皺紋分為動力性、自然性、重力性及混合性皺紋等。A型肉毒毒素主要對動力性和混合性皺紋有較好的治療效果，對其他類型的皺紋效果甚微。動力性皺紋包括額橫紋、魚尾紋、眉間垂直紋，混合性皺紋主要為鼻唇溝皺紋和口周皺紋。將A型肉毒毒素注入形成皺紋的肌肉內，阻斷神經遞質乙醯膽鹼的釋放，使肌肉麻痹癱瘓，肌肉張力及收縮力下降，皺紋減輕或消失，從而達到去除面部皺紋的目的。
肉毒毒素在面頸部除皺中的臨床應用
A型肉毒毒素的配製
低溫(-20℃~-5℃)貯存凍乾結晶的A型肉毒毒素，每支為100U/ml。在溫室下將1支肉毒毒素用生理鹽水溶解稀釋到2ml(50U/ml)，溶解後的肉毒毒素在冰箱儲藏不得超過4h。Hexsel等認為，A型肉毒毒素低溫(2℃~8℃)保存2周到6個月，其藥物有效性無明顯改變。
注射方法
①額紋為橫向紋，是由額肌引起的，額紋的處理重點在於減弱額肌的力量。因此，少量A型肉毒毒素定點注射優於全額肌麻痹。注射點一般為兩行，注射6~10個點，皺紋多者可3行9點或12點注射，左右對稱，平均每點2.5U。額肌下部2.5~4.0cm範圍的肌肉運動提升眉毛，因此注射點最好距眉毛2.0cm以外或同時麻痹降眉肌可避免眉下垂，但過度麻痹會導致部分或完全的眉下垂。額紋皮下注射和皮內注射均可。
②眉間紋是縱行紋，是由皺眉肌、降眉肌、降眉間肌協同作用產生的，定點應兼顧協同肌的範圍。首先於眉間部位做「V」字標記，注射前囑患者皺眉，女性選擇5個點、男性選擇7個點，均行「V」字均勻排列，兩點間距1.0~2.0cm，保持注射點在眶緣1.0cm以上，注射皺眉肌內側頭的注射點在內眥的正上方，皺眉肌外側頭的注射點在瞳孔中線以內；降眉間肌的注射點在兩側內眥到對側眉頭連線的交點，男性在眶上緣1cm近眉中點處各追加1針。每點注射2.5~5.0U。Carruther指出，小劑量(
③鼻根部橫紋可通過麻痹降眉肌及鼻肌來減輕鼻橫紋，通常平2點注射，間距0.5cm，45°斜行皮下注射，每點2.75~5.00U。也可自鼻根距鼻背中線左右兩側0.5cm，自上而下分別標記4~6個點，上下間距1.0cm，每點注射1.5~2.5U。
④魚尾紋呈放射狀，是由眼輪匝肌的外側緣肌肉收縮引起的。通過肉毒毒素麻痹眼輪匝肌側邊纖維來減少魚尾紋。根據眼輪匝肌的強度來確定注射點數，一般每側3~6個點，呈縱向或弧形排列，各點間隔0.5~1.0cm，每點注射2.5~5.0U，注射點在眶緣外1cm，注射點勿超過瞳孔中線。羅東輝等認為,提高肉毒毒素的注射濃度及總量，正確確定注射點，可延長除皺維持時間，且未增加風險。眶緣邊界內注射可導致瞼下垂、下瞼錯位、復視，定位較低的注射點應位於顴弓、顴大肌肌肉上，以免發生面癱。可選擇眉尾部，外眥角與眶下緣交界為注射點。注射時，雙側注射點要保持對稱，劑量相同，否側兩側肌肉鬆弛不一致，會發生復視。Glogau等應用隨機雙盲對照試驗進一步證明了肉毒毒素治療魚尾紋的有效性及安全性。
⑤下瞼紋於下瞼中外側注射肉毒毒素可減少，每側2點，每點2.5U/0.05ml，注射時不要太深。
⑥鼻唇溝紋主要是由顴大肌及顴小肌的動力作用形成，笑肌、頰肌也參與鼻唇溝紋的形成。注射點以鼻唇溝紋形成的肌肉動力學原因為依據，採取4點注射法：A點，兩側角膜外緣垂線與眼輪匝肌下緣水平線交點；B點，兩側A點水平向外約1.5cm處；C點，兩側角膜外緣垂線與口角水平線交點；D點，兩側C點垂直向上約1.5cm。每點注射A型肉毒毒素2.5~5.0U，不超過5.0U，注射後不做局部按摩。
⑦口周皺紋呈放射狀，由口輪匝肌引起，因此，麻痹口輪匝肌可減少口周皺紋。在上唇唇紅緣均勻注射4點，下唇唇紅緣三等份處注射3點，每點1.0U。避免在口角1.5cm內注射，注射太靠外可因麻痹上唇提肌致口角下垂，太靠內因影響唇峰致唇弓扁平。Joel等認為，大劑量的肉毒毒素(12U)較常規劑量(7.5U)治療口周皺紋，並無統計學意義。
⑧頸紋為橫向皺紋，麻痹頸闊肌使附著在齶部的肌肉通過表面的肌肉神經系統提高兩側肌肉和冗餘的皮膚從而糾正頸橫紋。Brandt和Bellman報道了第1例使用肉毒毒素注射頸闊肌以治療頸紋，在頸前注射5、6點，每點注射5.0U，總量為25.0~30.0U。
肉毒毒素的不良反應及併發症
A型肉毒毒素是肉毒梭狀芽孢桿菌產生的一種外毒素，是強烈的神經毒素，人類的半數致死量估計為2800~3500U，而A型肉毒毒素用於面部除皺的注射量少於100U，屬於微小劑量，很少引起全身過敏反應，這是由於肉毒毒素與神經組織有很強的親和力，與神經末梢的受體結合而不進入血液系統有關。但也有報道在微小劑量範圍內出現過敏反應，出現心慌、胸悶、渾身麻木、面色蒼白、血壓下降等癥狀，予以抗過敏藥物，如腎上腺素、地塞米松、非那根等應用後患者癥狀好轉。因此，患者注射後應觀察30min後再離開，同時注射肉毒毒素時應同時配備抗過敏休克藥物以應對緊急情況。通常注射劑量、麻痹效果及維持時間之間呈正比，但劑量和濃度達到一定程度，即0.1ml中大於5.0U,麻痹效果並不增強，反而因較多鄰近肌肉受累引起不良反應。因此，用於面部除皺的肉毒毒素濃度通常0.1ml中小於5.0U。但短時間內反覆注射可致肉毒毒素中毒。患者可出現頭疼、復視、閉眼不全、吞咽及呼吸困難、呼吸肌麻痹、下肢麻木及過敏等嚴重的全身不良反應。因此，一次治療後1~2周內複診有少許殘存皺紋者，禁止採取補充注射治療。神經肌肉的連接恢復需4~6個月，因此，當失活的神經末稍產生神經軸突芽重新激發神經肌肉傳導後，肌肉的收縮功能可重新恢復。除皺效果可維持3~6個月，平均4個月，因此，治療第1年可注射3次。但長期反覆注射，可導致肌肉的廢用性萎縮而致永久性麻痹。潘衛利等認為，隨著肉毒毒素注射次數的增加，療效、平均維持時間隨之增加，且不良反應發生率下降。但因操作問題及A型肉毒毒素向周圍組織的浸潤彌散，可導致局部疼痛、麻木、酸脹或頭疼、頭暈等不良反應,這些癥狀多為暫時性，通常2~4周可自行消失或減退。
常見的不良反應：
①注射局部可出現輕微的針刺感、疼痛、酸脹、出血、瘀斑等現象。癥狀輕微，1~2周後可恢復正常（G Defazio, 2003年)。
②注射額紋時可出現眉下垂、瞼下垂、瞼水腫。注射部位過低(與眉上緣距離小於1.0cm)和過深(近骨膜處)可引起眉上抬功能完全消失而出現眉下垂，同時由於藥物沿眶緣滲彌散到上瞼提肌而出現瞼下垂、瞼水腫，從而加重了衰老外觀。對於平時習慣抬眉的患者，突然減弱額部上抬的功能，患者可感到不適，會出現額部緊繃感，嚴重者可出現頭疼、噁心等癥狀。
③注射魚尾紋時可出現臨近部位，尤其是鼻周圍，皺紋加深；表情呆板；視力模糊；角膜炎；下瞼下垂；眉弓下垂；瘀斑等。眼輪匝肌為一環形肌肉，外側肌肉收縮受限，則內側肌肉收縮相對加強，從而導致鄰近部位皺紋加深。眶周有豐富的血管網，因此皮下或皮內注射，且針頭背向眶緣可減少瘀斑。注射點過低或劑量太大可影響顴大肌、顴小肌，從而在患者微笑時出現頰部不能上抬，表情呆板。眼輪匝肌的過度麻痹可引起其調節功能減弱而出現視力模糊；同時可出現兔眼和瞬目減少，造成角膜暴露，嚴重者可導致角膜炎。注射部位太靠近中央使肉毒毒素擴散而麻痹眼輪匝肌的中央眶部而導致瞼下垂、瞼外翻、斜視、淚溢和復視。因此，注射部位不能超過瞳孔中線，同時用高濃度、少量肉毒毒素緩慢注射可減少肉毒毒素向鄰近部位的擴散。注射部位太靠上而麻痹額肌會導致眉弓下垂。
④注射眉間紋時可出現畏光流淚；上瞼下垂等。部分患者因治療後出現皺眉功能減弱，從而影響瞳孔的調節反應，當患者突然遇強光時可出現畏光流淚現象。若注射部位太靠近中央或進針過深注入眶隔而麻痹上瞼提肌可出現上瞼下垂。
⑤注射鼻唇溝紋時可出現上唇下垂、表情呆板。提上唇肌收縮時對內側段鼻唇溝的影響大於對微笑時上唇提升的影響，因此，提上唇肌的注射應遠離上唇；因顴大肌、顴小肌影響上唇上提的形態，麻痹該肌肉也可影響上唇形態。為避免表情呆板，鼻唇溝紋的治療應慎重，避免肌肉過度麻痹出現「木美人」的現象。
⑥注射口周紋時可出現唇外翻。注射位置離紅唇緣超過5mm時可引起唇外翻，影響吹口哨、說話。因此，改善口周紋時應表淺注射且對稱，嚴禁中線注射和口角注射(J Carruthers, 2004年)。
⑦注射頸紋時可出現吞咽困難。肉毒毒素的擴散可引起頸部深肌群肌力減弱從而出現吞咽困難、發聲困難。因此，頸紋注射肉毒毒素時應表淺，總量不能超過3.0U(吳西西, 2003年)。
⑧肉毒毒素為一種免疫源性蛋白，可導致體內產生抗體，大劑量、反覆注射可引起免疫複合物反應性疾病，出現皮疹、不適、乏力等系統性癥狀。劑量小於100U的A型肉毒毒素注射治療的個體曾被報道產生IgG抗體。
肉毒毒素注射的禁忌證及注意事項
禁忌證
①妊娠、哺乳期婦女；
②過敏體質者；
③患有神經、肌肉系統疾病，如多發性硬化病、重症肌無力等的患者；
④注射部位感染者；
⑤上瞼下垂者；
⑥患有心、肝、腎疾病者；
⑦血液病患者及12歲以下兒童；
⑧極度瘦弱者；
⑨發熱或有急性傳染病者；
⑩服用氨基糖苷類抗生素者。
注意事項
①注射14d前及注射後24h內停用阿司匹林等非甾體類和氨基糖苷類藥物，因其可加強A型肉毒毒素的毒性作用;
②注射當日停用化妝品；
③可選擇1ml注射器以利於控制注射量；
④稀釋時緩慢，勿用力搖晃出現氣泡，致藥效失活；
⑤注射後2~4h內靜坐休息，處於直立位，不要劇烈運動，不要躺卧或彎腰，以避免肉毒毒素通過眶隔擴散。
⑥48h內禁止局部按摩，以避免藥物彌散；
⑦注射1h內可主動行注射部位肌肉活動，以利於達到更好的效果。
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