特殊病例，子宮肌瘤剔除術後，宮腔變形，不孕，求高手

特殊病例，子宮肌瘤剔除術後，宮腔變形，不孕，求高手

2018-7-18 特殊病例 子宮肌瘤剔除術後，不孕

女，35+歲，結婚2.5年，婚前和婚後早期使用避孕套避孕。

結婚1年後，2016年5月開始考慮要孩子，至今未孕。

丈夫，38歲，精液基本正常。

2017年7-11月看過XX醫科大學附屬省婦保醫院專家告之可以做試管，告之內膜薄成功率低。

現在在吃中藥調理子宮內膜，已經3個月，中醫生告知可能需要7~8個月。

2017年8月四維B超（XX醫科大學附屬婦產科醫院）：

只顯示右側子宮角，懷疑單角子宮，內部有多個不規則回聲

分析：

宮區見多個回聲：有2種可能：肌瘤，或宮腔黏連積液。但是根據患者的主訴，沒有痛經等任何癥狀，考慮肌瘤。

宮腔黏連：子宮肌壁缺損，宮腔變型，縮小，黏連直接與子宮壁切口黏連，沒有邊界，手術分離黏連有難度。

手術記錄：共有22個肌瘤，1個大的漿膜下，21個從子宮肌壁剔出，進入宮腔。

2017年10月，碘油造影（XX醫科大學附屬婦產科醫院）：

子宮形態不規則，只顯示右側子宮角及輸卵管，左宮角顯示不清。

分析：

與子宮四維B超一致，沒有見左宮角。左側子宮角子宮肌壁應該有缺損。

過去手術史：

2015年2月子宮肌瘤上海XX醫學院附屬婦產醫院，開腹肌瘤剔除術。手術記錄。漿膜下1大肌瘤，肌壁間剝出21個直徑1~3cm 的子宮肌瘤，前，後壁，雙側壁均有，進宮腔。

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月經：周期規律，34天左右1次，持續3到4天，量少，不痛經。子宮肌瘤手術前月經量多，痛經。

生育史：從未懷孕

對病人：

現在已經快36歲樂，需要抓緊，因為卵巢的功能會逐漸下降的，好在她的卵巢功能方面目前看好像沒有什麼問題，當然需要進一步檢查才能確定。

主要問題是子宮問題。

第一：這樣的子宮，宮腔和宮內膜，能否懷孕？

開腹子宮肌瘤剔除術，一個大的漿膜下的肌瘤直徑9厘米，其他是肌壁間的肌瘤1~3厘米，手術中把子宮前後壁，倆側壁的1~3cm 的肌瘤剔出來了21個，進宮腔，對子宮壁，宮腔的損傷都比較大；現在碘油造影和4維B超，懷疑單角子宮，術前B超，術中所見都沒有提及異常，應該是手術導致宮腔形態的改變，有3個可能：

1. 子宮肌瘤切除後導致子宮肌壁缺損，不對稱，導致宮腔形態改變；

2. 子宮肌壁仍然對稱，是宮腔黏連導致；

3. 上述2種情況均存在。

現在不僅宮腔形態不正常，B超也懷疑單角子宮，未見左宮角，考慮左側子宮壁或宮角子宮肌層損傷缺損，僅有的宮腔子宮內膜也極薄，試管嬰兒移植後懷孕可能性不大。

第二：如果懷上了，都有些什麼產科併發症

即使幸運懷上了，也會有很高的幾率流產，早產，懷孕能持續多久？

還有前置胎盤，子宮破裂的產科併發症。從那麼小的子宮裡取出21個子宮肌瘤，差不多是把肌層被掏了個遍。這樣的瘢痕子宮，能有多少擴展性？可塑性？懷上了子宮破裂的風險也是不小的。

現在要懷孕，該怎麼辦？

第一，選擇自己懷

需要做子宮塑型，分離宮腔黏連，促內膜生長，勝算幾何？化多少時間？

我不能給她一個確切的希望。（如果有同行高手，請來接診這個病人。）

綜合這些，是冒風險要自己懷孕還是找人代孕？

第二，選擇代孕

這個病例，選擇代孕是一個比較好的辦法，但是國內沒有明晰的法律法規，請問同行們，可否給她做代孕？她是個實實在在適合做代孕的病人。

我們中國是有代孕的私下市場，價格也是不菲。

其他國家是有合法的代孕法律的，如美國，烏克蘭，俄羅斯等。

美國，價格比較高，很多人是消費不起的，低一些如烏克蘭，俄羅斯等。

我首先會推薦她去國外，因為這比較合規。

退一步說，如果有人給這個病人在國內公開做了代孕的治療，由她家裡人或者朋友代她懷孕，其後果會是怎樣呢？

正希望國家訂一個合乎情理的代孕法律。

對醫生：

1.勸有子宮肌瘤的人早懷孕生子。對於這個類型的病人，像這個病人2011年B超就已經有多發子宮肌瘤，但是那時還比較小，根據肌瘤的發展情況，會繼續生長增大增多，給予建議早懷孕，早生孩子。

2.手術需謹慎：有關子宮肌瘤，對於未生育或需要生育的女性來說，是把雙刃劍，留下繼續長，切得太乾淨，又損傷太大，就像這個病人。所以我想對手術醫生說，下次再做這樣的手術，請手下留情，即使留有肌瘤也沒有關係，直徑3~4也cm的都沒有關係，可是你全切除了，把前後左右的肌瘤都取了，肌壁損傷，宮腔損傷，不要說胚胎種植困難，即使懷上了，子宮破裂的危險也增加了。現在讓我們做生殖醫生怎麼辦？

3.對上一位XXX附屬婦產科醫院的生殖科的專家說，別的人沒有看到她的宮腔情況，情有可願，可是你做生殖的，你不告訴病人她的宮腔情況嚴重性，只告訴她內膜薄，試管成功率低。於是這個病人還以為吃吃藥就可以解決問題，這吃吃藥有用么？為這，我首先想的是你告訴病人了，是病人由於文化程度等問題理解不了。於是還特別問她什麼學歷，她說她是大學本科畢業，交談中她也是能跟上思路的，所以只得相信病人說專家沒有與她說。

這個病人如果要自己懷孕，至少要做宮腔黏連的分離，甚至子宮塑型；即使做了，成功率如何？需要化多少時間，精力？如果萬幸懷上了，後續的一系列問題，流產，早產，子宮破裂。

對於這個病人，讓她自己懷孕，我是沒有把握的。你呢？歡迎同行高手指教。

4.中醫大夫，病人也給你看她的這些材料，你說對了，這樣懷孕幾乎不可能。但是你告訴病人吃藥3~4個月會有起色，時間長的也有需要7~8個月，病人已經吃中藥3個月了，她覺得她的內膜從原來的 4mm, 現在長到 5 mm, 是有效果的，這些話或許也是你認可的甚至是你告訴她的，所以她原來計劃繼續吃中藥。她以前也有6mm, 這 1mm, 誤差就可以好不好？ 這個病人，我再給你3年甚至5年，你能把宮腔黏連，宮腔變型吃中藥吃好嗎？那不是耽誤病人的時間嗎 ！

經驗教訓：

1. 生殖保健從婚前就需要開始：不孕症是夫婦同居未避孕1年未孕。但是正到了不孕的時候，很多事情處理起來就很棘手，需要有「生殖保健」的意識。未婚未育的病人做任何盆腔手術或治療，最好是先讓生殖科的醫生先看，先會診，有什麼需要注意的。就像這個病人，她也上過當地的地區級的醫院的生殖醫生那邊看過，那裡的醫生也說，如果是她，她是建議病人不要做那些小的子宮肌瘤，所以大部分生殖醫生還是有這個意識的。

2. 手術是把雙刃劍，切乾淨了損傷也多。以前我寫過一篇，「人流手術，一個不孕醫生不一樣的視角」 （在搜狐自媒體：婦產科大夫顧玲芬），就是討論有關手術做得太徹底，導致宮腔黏連不孕。子宮內膜異位症，卵巢巧克力囊腫也是一樣，不要剔除卵巢組織太多。

3. 當然不是醫療事故，有人說，這個子宮肌瘤 剔除術，進宮腔，現在有子宮黏連，宮腔結構改變，導致不孕，是不是「醫療事故」？這當然不是，做肌瘤手術就是這樣做的。但是如果慎重考慮到患者的生育要求，或許是不要那麼乾淨更好。

4. 即使覺得這個醫生說得對，多方會診也是有必要的，有關這個病人，不巧的是，她以前找的這位生殖科的專家和這個中醫醫生剛好都沒有認識到問題的嚴重性，沒有給她指引一條比較適當的治療思路，而最後病人以為吃吃藥就可以把子宮內膜調理好。如果她不來看我，她仍然相信吃中藥能把她的內膜調理好。如果以前她也再找其他醫生會診，相信中國這麼大，肯定有明白的醫生。即使現在，她也可以再去看看其他醫生，看別的醫生怎麼說，多聽則明，單聽則偏。

祝大家好孕。

婦產科大夫顧玲芬

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