宮頸癌前病變的診斷和治療
作者：彭澎，李雷
單位：中國醫學科學院北京協和醫院
說明：本文內容僅適用北京協和醫院婦科三病房吳鳴專業組的患者，而且需要在醫生指導下進行個體化應用。本文既不代表婦科腫瘤專業組常規，也不是一般性的指南推薦。本文內容將進行持續的更新和改善，同時熱烈歡迎同事和患者提出修改建議，進行批評指正。
目錄
1. ASCCP宮頸癌篩查指南（圖1-圖18）
2.宮頸癌篩查指南總結（表1-表5）
3. ASCO對宮頸癌前病變治療的推薦
附1.宮頸細胞學檢測結果報告系統（Bethesda系統）
附2.美國婦產科醫師協會（ACOG）有關宮頸癌篩查的推薦總結和結論
1. ASCCP宮頸癌篩查指南（圖1-圖18）
目前宮頸癌的篩查指南主要依據美國陰道鏡檢查和宮頸病理學會（ASCCP）制定的標準（2012年版本），該指南為很多國際學術機構採納（參見圖1-圖2）。對於圖1至圖18需要解釋兩個定義。「異常性較小」（lesser abnormalities），HPV16或HPV18（+），持續的未分型的HPV感染，細胞學報告的ASC-US、LSIL。「年輕女性」（young women），前來諮詢治療異常發現以行後續妊娠或繼續進行保守觀察之利弊的女性，沒有具體年齡限制。特殊人群指的是孕婦和年輕女性。指南中「推薦（recommended）」、「最好（preferred）」、「可以接受（acceptable）」、「不推薦（not recommended）」、「不可接受（unacceptable）」等語含義自明。「返回式HPV檢測」（reflex HPV test）即利用殘留的細胞液基，或上次細胞學是同時留取的HPV標本進行檢測，此舉為了節省費用和減少經濟負擔。
2.宮頸癌篩查指南總結（表1-表5）
下述幾張表格是宮頸病變專家對於目前指南的總結。
3. ASCO對癌前病變治療的推薦
對於癌前病變的治療，美國臨床腫瘤協會（ASCO）指南對LEEP和消融術總結如下：
附1：宮頸細胞學檢測結果報告系統（Bethesda系統）
Bethesda報告系統在美國已經獲得了廣泛的採用。自1988年以來已經進行了3次修訂。
附2：美國婦產科醫師協會（ACOG）有關宮頸癌篩查的推薦總結和結論
以下建議和結論基於良好的、一致的科學證據（A級證據）：
宮頸癌篩查應該在21歲時開始。除了HIV感染者外，
21-29歲者單行細胞學篩查，每3年一次。
30-65歲者最好每5年行細胞學+HPV聯合篩查。每3年一次細胞學單獨篩查也可接受。不應該每年都進行篩查。
液基的或傳統的宮頸細胞採集技術都可用於篩查。
既往有足夠的陰性篩查結果且沒有CIN2及以上病變者，65歲後應該停止任何方式的篩查。足夠的陰性篩查結果定義為：過去10年里連續3次細胞學陰性或連續2次聯合篩查陰性，且最近一次篩查在5年內。
已切除宮頸的子宮切除術（即全子宮切除術）且既往沒有CIN2或以上病變者，常規細胞學篩查和HPV檢測應該終止，並且不因為任何原因而重新啟動。
有下述風險因素者應該接受比常規人群（即』高危」人群）更頻繁的篩查：
——HIV感染者
——免疫抑制狀態者（如接受實體器官移植的病人）
——子宮內暴露於已烯雌酚者
——既往曾接受CIN2、3或宮頸癌治療者
以下推薦基於有限的、不一致的科學證據（B級證據）：
既往有CIN2、CIN3或原位腺癌的女性應該在病變自發消退或適當治療後繼續篩查滿20年，哪怕篩查年限會超過65歲。
全子宮切除術患者過去20年有CIN2或以上病變者以及任何時間內有宮頸癌者，都應該繼續篩查。在上述病變初始治療結束後每3年一次細胞學篩查持續20年似乎是合理的。
25歲及以上年齡女性，採用FDA批准的HPV檢測方法進行初始篩查可以考慮作為現今基於細胞學的篩查方法的替代。細胞學單獨篩查和聯合篩查依舊是目前主要專業協會指南的推薦措施。如果採用HPV檢測作為單獨篩查，應該遵循ASCCP和SGO的過渡指南。
細胞學為ASC-US而HPV陰性人群（不管是後續HPV檢測還是聯合HPV檢測），CIN風險較低，但略微高於聯合篩查陰性人群，推薦3年後再次聯合篩查。
≥30歲細胞學陰性但HPV陽性的聯合篩查結果應該按下述兩種方法之一進行處理：
1. 12個月後再次聯合篩查。如果再次聯合篩查為ASC-US或以上病變，或者HPV依舊陽性，應該行陰道鏡檢查。否則，該患者3年後再次聯合篩查。
2. 即刻HPV分型以鑒定HPV16或18型。HPV16或18陽性者直接行陰道鏡檢查。如果2種高危型均陰性，那麼12個月後再次聯合篩查。再次篩查結果按照《2012年修訂版ASCCP異常宮頸篩查結果處理指南》進行處理。
下述推薦基於專家意見和共識（C級證據）
接種HPV疫苗者和未接種疫苗者採用相同的篩查方法和策略。
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