頭痛的原因這麼多，曹操的頭痛，你會診斷嗎？
來源：醫學之聲作者：Doctor.H
曹操的頭痛你會診斷嗎？
引子：
看過《三國》的朋友想必都知道華佗提出用「開顱術」給曹操根治頭痛因而被殺的故事。當時華佗考慮曹操病因是「慾望過多，思慮過盛」，診斷是「風涎之症」，治療方法是開顱割除風涎之物，方能徹底根除此疾。那麼你覺得曹操是是什麼病，該不該開顱？
定義：
頭痛通常是指局限於頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。
機制：
致病因子破壞或通過機械牽拉作用於顱內的痛覺敏感組織而引起遞質釋放，降低痛閾或直接造成損傷產生疼痛，如缺血、缺氧、低血糖、發熱、中毒，或是腫瘤、高血壓、高顱壓、炎症等。
常見病因：
腦內病變：腦腫瘤、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦水腫、腦膜炎、腦膿腫和顱內高壓症等。顱內佔位性病變在病變體積膨脹或牽拉腦部血管及腦底硬腦膜結構時方可致頭痛，且通常早於顱內壓升高。顱內壓升高患者的雙側枕部和前額部波動性頭痛是由於牽拉血管或硬腦膜所致。
顱內、外動脈高度擴張或累及周圍結構引起頭痛：如偏頭痛、發熱、缺氧、低血糖、一氧化碳中毒、使用血管擴張葯和癲癇大發作之後等，顳動脈炎、枕動脈炎、各類脈管炎和靜脈竇炎也可引起嚴重的持續性頭痛，開始時疼痛局限，之後變的彌散。
腦膜刺激所致頭痛：由於感染或出血使腦膜受刺激所致的頭痛常急性發作，較嚴重，區域泛化，位置較深，呈持續性，並伴頸部強硬，向前曲頸時尤明顯。通常認為顱內壓升高所致，放出腦脊液後可部分緩解。
功能性或精神性疾病：包括：額、顳、頂、枕和後頸部肌肉可因精神因素、職業、慢性炎症、外傷、勞損或近鄰組織病變而發生收縮，引起緊張性頭痛;以及臨床常見的神經症頭痛等。
眼源性頭痛：弱視和屈光不正等也可引起頭痛。通常位於眼眶、前額或顳部，常繼發於長時間近距離用眼過渡，為持續性酸痛。遠視和散光可導致眼外肌及額、顳甚至後枕部肌肉持續性收縮而引起頭痛。糾正屈光不正可消除頭痛。眼外科手術中牽拉眼外肌或虹膜也會引發頭痛。
鼻竇感染或阻塞：如上頜竇和額竇炎相應區域皮膚可有觸痛，篩竇炎和蝶竇炎疼痛局限於鼻根部以下深部中線處，蝶竇病變有時也可出現頂部疼痛。
急性或慢性鼻炎：鼻腔粘膜腫脹，使鼻竇開口受阻，致通氣引流不暢，發生鼻阻塞性頭痛。如鼻竇開口長期阻塞，竇腔內空氣逐漸被吸收，最後形成真空，發生嚴重的頭痛稱「真空頭痛」。竇內真空時間過久，粘膜血管擴張，血清溢出，漏出液越積越多，充滿竇腔，竇內壓力增高，出現嚴重的頭痛，稱「張力頭痛」。
耳源性反射：慢性中耳炎病人頭痛多在乳突部（耳後）顳部，頭頂部，特點為持續性鈍痛，若有骨壁破壞，以致發生硬腦膜暴露或死骨形成，則為嚴重銳痛性頭痛；急性中耳炎時，由於鼓膜受到刺激，可產生急性三叉神經痛樣頭痛。
牙源性反射：任何一顆牙齒有病時，皆可通過三叉神經放射，引起頭痛，重者患側頭部有持續搏動性銳痛，可波及頸項部，枕部及耳內深處。
討論：
好啦，讓我們一起回到開篇時留下的問題，曹丞相得的究竟是什麼病，該不該開顱呢？據史料記載，曹操死前，頭痛頻繁發作，電影和電視劇中也多次出現過曹操頭痛的劇情，從曹操頭疼程度的劇烈、反覆發作難以根治這些方面來看，目前大部分學者猜測，真正害曹操苦其一生的疾病，正是如今臨床上極難治癒的「天下第一痛」——偏頭痛。
當然，也有人認為曹操的頭痛可能是顱內佔位（腫瘤）、寄生蟲病等等。如果診斷偏頭痛明確，那麼這個病到今天為止也是無法根治的，更何況在當時。而如果是佔位性病變，假如你是是曹操，你會同意開顱嗎？我想如果是我穿越到古代，反正我是不會選擇開顱的。我的理由如下：
首先即使是腫瘤，用當時的「麻沸散」麻醉，我會不會痛掛掉。其次以東漢末年時的無菌條件，搞一個顱內感染也是要命的。還有如果是血管瘤，給我捅破了，又沒有輸血條件，我也可能因為失血性休克over了。還有華佗雖然是當時的神醫，但是以當時的理論基礎和技術條件，手術很難成功，即便是手術很「成功」，但是最後我也可能變成了植物人，那還怎麼「挾天子以令諸侯」實現我的遠大理想，還有以曹丞相多疑的性格，也不會選擇開顱。
「古今多少事，都付笑談中」，不在同一個時代，我們不好評論華佗或者曹操的對錯，但是可以肯定的是，華佗在當時的醫療條件下，用自己的所學為「除人類之病痛，助健康之完美」做出了卓越的貢獻，這也是他流芳百世的原因所在。我們要做到的就是感恩這個時代，掌握好科學醫學知識，充分利用現在先進診療技術，為人類健康事業謀福祉。
那麼你知道偏頭痛的具體怎麼診斷嗎？下一次我們接著聊。
參考文獻：
【1】Circadian rhythms of migraine attacks in episodic andchronic patients: a cross sectional study in a headache center population.deTommaso M, Delussi M.BMC Neurol. 2018 Jul 2;18(1):94.
【2】賈建平，陳生弟．神經病學[M]．北京：人民衛生出版社，2013：157-168．
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