大道至簡古中醫，人人都能讀懂的「傷寒論」，白話註解，連載39

健康 07-24

俠醫世家導讀：我們學《傷寒論》不能死記硬背裡面的藥方和病症，而是去理解張仲景的辯證思維，以及他對症組方的思維邏輯，只有領悟到他的思維邏輯，任何人都可以成為張仲景一樣的中醫。

原文：

103 太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。

大柴胡湯方

柴胡半斤黃芩三兩芍藥三兩半夏半升（洗）生薑五兩（切）枳實四枚（炙）大棗十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。

註解：

用了下藥造成誤治，柴胡證仍在的話，先給小柴胡湯。服了小柴胡湯後發生了「嘔不止」的情況。嘔不止是劇烈的嘔吐反應，區別於小柴胡湯的「喜嘔」。且有「心下急」，心下是胃的區域，感覺急結，裡面有食物堵住了。這都是因為病人有柴胡證，本來就上下不能交通，同時又有宿食積滯，堵在了胃腸里，於是形成了少陽和陽明的合病，此為大柴胡湯的方義。

既然是少陽陽明的合病，陽明如何治呢？在方後的加減法里有提到，大柴胡湯是要加大黃二兩，沒有大黃不能稱其為大柴胡湯。枳實加大黃，已經略具承氣湯之意了，只是沒有厚朴，芒硝，用藥的量也輕些。

大柴胡湯的熱是在中下焦，主要表現為便秘或腹瀉，所以只是「鬱郁微煩」，區別於小柴胡證的上熱心煩。

大柴胡湯是小柴胡湯去了党參，炙甘草，加了芍藥，枳實和大黃組成的。

加芍藥是引津血下行，且去腹痛；加枳實，大黃是瀉腸胃之實。

去了党參，炙甘草是因為腸胃有積滯有熱，所以不用這種滋補的東西，只保留大棗和生薑建中。用生薑是因為有嘔，當然也是因為胃虛。大柴胡湯的積滯不同於承氣湯證，大柴胡湯有胃虛，是胃虛不能運化的瘀而生熱，或寒積化火的積滯；承氣湯是真正的實熱證的積滯，所以大柴胡湯里可以有生薑。

在臨證上，如果熱象明顯，生薑可以去掉，甚至可再加生石膏，只留大棗建中即可；如果水飲明顯，則可以將生薑換成白朮；如果腸胃有腐濁，可以將生薑換成藿香，佩蘭。如果有大柴胡證且寒象明顯，是寒積化火的腸胃積滯，則可將生薑換成乾薑。經方要如此靈活加減才更能效如桴鼓。

大柴胡之所以能如此廣泛地運用，是因為有半表半里證，同時有下焦瘀滯的局面非常多見。這種下焦瘀滯不僅限於腸胃積滯，也包括淤血。經方大家胡希恕很擅長用大柴胡治療各種疾病，胡老常用大柴胡治療哮喘，心血管疾病和肝臟的疾病，因為這些疾病往往伴有淤血證，大柴胡里的芍藥和大黃能下淤血。當然，可以再加當歸，川芎，牡丹皮，桃仁類去淤血的葯，顯效更快。

枳實這味葯是橘類的幼果，其味香烈而苦辛，是破氣葯，上能破胸之氣滿；中能消痞導滯；下能破大腸之氣閉氣結。和厚朴作用相近似，只不過厚朴溫厚，枳實峻烈。厚朴味苦走下，氣厚也走下，在經方中主要用於除腹滿；枳實主要用於去胸滿。兩葯常同用。

原文：

104 傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之

柴胡加芒硝湯方

柴胡二兩十六銖黃芩一兩人蔘一兩甘草一兩（炙）生薑一兩（切）半夏二十銖（本雲五枚，洗）大棗四枚（擘）芒硝二兩

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，沒芒硝，更煮微沸，分溫再服，不解更作。

註解：

感冒十三日不好，已經到了血弱氣耗的時候了。「胸脅滿而嘔」，呈現出來的是柴胡證。「日晡所發潮熱」潮熱者，實也，這是說有潮熱的人是裡面有實，有積滯。有積滯的人到了日晡，也就是黃昏的時候，陰氣重了，氣血運行能力弱了，瘀滯得會更嚴重，於是發生這種潮熱，像潮水一樣定時發作。有淤血證的人會睡前煩躁發熱，甚至越睡越興奮也是這個道理，睡前是陰氣最重的時候，內有淤血此時也會瘀滯得更嚴重，於是於而生熱。

「已而微利」，潮熱事實上也是人體在亢盛起來調集能量排瘀，所以潮熱之後會有微微的腹瀉。

「此本柴胡證，下之以不得利」，古人行文太簡，聯繫前後文來看，應該這樣解釋：如果是柴胡證的潮熱，用大柴胡下之，應該就不腹瀉了。

為什麼本來有腹瀉，用了大黃這樣的下藥瀉藥反而不腹瀉了呢？這是一個臨證上要注意的問題。如果是腸胃的積滯造成的偏實熱的腹瀉，用了大黃反而會止瀉；如果是偏實熱的便秘，用了大黃就會大便暢通。所以，說一樣藥物止瀉或者通便是容易誤導人的，用這種理解去治病，時效時不效當是常事。藥物只是一種能量，這種能量只是讓人體回到正常秩序和狀態，至於腹瀉也好，止瀉也好，那是人體自己去協調的事。並不是所有的便秘都能用大黃。後世的醫家總喜歡用藥物直接去通便去清熱去消炎，結果病沒治好，病人元氣大傷，陷入陰證，越發纏綿不愈的比比皆是。

在這種中醫理念被歪曲的時代，做真正的中醫很難，現在的人以為便秘就是上火，上火就要瀉火，你給他開大柴胡，他一見到生薑，大棗立刻就認定你是個庸醫了，有一個痔瘡疼痛大出血的病人，診脈證偏陰寒，用乾薑，桂枝，合了一點點大黃，很快血就止住了。病人之前吃過很多瀉火藥，不但沒好，反而越吃越嚴重。所以辯證辨的是證，不能跟病症扯到一起，不能說出血就要禁桂枝，乾薑，就得用止血瀉火藥，有時候你越用止血瀉火藥越止不住。

「今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也」，接著前面的條文說，該吃下藥的吃了下藥會止瀉，如果吃了下藥反而腹瀉加重了，那就是醫生用丸藥下了。何為丸藥呢？在古代指類似於巴豆這樣的溫性烈性的瀉下劑。大柴胡湯是建中疏通為主，瀉下為輔的，用了巴豆峻下當然是誤治，腹瀉當然會嚴重。

下面說解決方法，要先以小柴胡湯解外，再用小柴胡加芒硝湯下之。

為什麼要分兩步治療呢？因為瀉下之後津液脾胃皆虛，此時如果又解表又治里，津液如何能兼顧表又兼顧里呢？所以只能治從少陽。少陽的治法是以建中救津液為主，然後就是疏通半表半里，津液恢復了，樞機通了，人體自己就能解決問題。這就是三陽並病治從少陽的原理。在這種津液傷了情況下，哪怕里有瘀滯，也只能先治少陽。小柴胡湯讓津液復樞機通，人體自己將外證解了，如果里證還有，這個時候就可以兼顧攻下了。於是要用到小柴胡加芒硝湯。

小柴胡加芒硝湯是用約三分之一劑量的柴胡湯，加上芒硝組成的。這個組方也很嚴謹；之前已經用過柴胡湯，津液已復，外證大致已經解了，所以柴胡湯可以減量。為什麼用芒硝而不用大黃呢？因為芒硝雖然也是攻下藥，攻下之力卻不如大黃，其性寒咸微酸，更偏向於去潮熱散堅結。這裡主要是潮熱，用芒硝更合適。