原創專欄｜從「天人相應」看夏季病時病特點及治療原則

何為時病？時病者，四時六氣之外感證，如《內經》所言：「百病之生皆生於風寒暑濕燥火也。」民國名醫何筱廉說：「嘗觀一歲之中，雜病少而時病多。」所以研究時病的發病規律以及治療原則是非常有必要的。

夏季炎熱而多雨，火熱暑流行。火、熱、暑雖名三氣，實為一氣，程度不一樣而已。天上下雨，氣候炎熱，水火交融而生濕，濕氣無處不在，瀰漫於天地之間，每年如此。今年濕氣尤甚，蓋因寒水司天，寒水時至，降雨較往年稍多，火熱蒸騰雨水而化為濕氣，另外，今時今日，寒水無處不在，包括天上下的雨，地下的水，還有現在冰鎮飲料，空調都可以是太陽寒水的來源，所以濕病尤多。

當然，濕氣的輕重，也與地域有關。所處的地域環境不一樣，所表現出來的象也不一樣。同樣的時間段內，有乾旱的地方比如甘肅、新疆這些地方濕氣少，東南沿海比如廣西、廣州等地濕氣多，因為它地上的水多。沙漠曬不出來濕氣，沙漠那邊再曬它就出來的就是熱氣、就是乾燥的氣候。南方到處是水田、到處是湖泊，所以因為熱天的時候它就是多濕。

濕為陰邪，自長夏而來，其來有漸，且其性重濁污穢、氤氳纏綿、膠滯粘膩，治療難以迅速收效，不像寒邪之一汗即解。

自然界的濕氣瀰漫天地之間，人體也是如此，濕邪瀰漫三焦。故而濕邪為病，通達內外上下，巔頂，四肢，皮膚，經絡，肌肉，骨節，臟腑無所不到，濕邪留滯四肢，則肢體沉重難抬，上犯巔頂，則頭蒙如裹……患者常有四肢沉重，嗜睡乏力，腹脹納呆，面垢油膩，多發粉刺，舌苔厚膩如糨糊等癥狀……

濕在上焦，其中於頭面頸項，似乎有物蒙之，以致首如裹，頸部僵硬，遍體沉困不適，四肢懈怠，脈來濡緩之象，宜用宣疏表濕法取其微汗，如羌活勝濕湯、九味羌活湯，清震湯（蒼朮，升麻，荷葉），昇陽除濕湯之類可用；濕邪犯肺，咳吐白痰量多，治宜二陳湯加味，若又因吹空調、冷水浴等因素受涼，寒濕犯肺，惡寒發熱、無汗、咳嗽，痰清稀、脈浮緊，治宜辛溫散邪、大忌寒涼：麻杏薏甘湯，麻黃加術湯，素有內飲用小青龍湯、苓甘五味姜辛湯……心煩加石膏……

濕阻中焦，同氣相求，首先影響脾虛濕盛之體，加飲酒濃茶嗜好，若夏季貪食生冷冰涼，寒濕相合，發為胸悶嘔惡，腹脹納呆，便溏尿少，憎寒喜暖，面色黃晦，苔膩脈滑，治宜用辛熱燥濕之法，燥濕化痰，和胃行滯，常用平胃散，二陳湯合方，為平陳湯，或雷豐之除濕湯；素因飲食失節，勞倦所傷，日漸因循，損其脾胃，身體虛弱，乘暑天而作病，四肢睏倦，精神短少，懶於動作，胸滿氣促，肢節沉痛，不思飲食，自汗體重者，治以東垣之清暑益氣湯，生脈飲……

濕在下焦，好發於素體腎陽虛者，患者下肢沉重，「腰重如帶五千錢」感，多伴有痰液量大、便溏、腰腹冷痛喜暖，口中和，面色萎黃，舌質淡白胖大齒痕胎滑，加用附子理中湯、四逆湯、腎著湯……寒濕邪留滯膀胱，小便不利用五苓散加味……濕熱邪滯膀胱，小便不利，用桂苓甘露飲；濕熱發黃者，梔子柏皮湯、茵陳蒿湯、茵陳五苓散，寒濕發黃者，用茵陳四逆湯……

濕邪盤踞，醞釀成溫，尚未化熱，稱為濕溫，不比寒濕之病，辛散可解，或濕熱之病，清利乃愈，最難速愈，症見胸悶不飢，舌白不渴，午後身熱，狀若陰虛，甘露消毒丹，藿朴夏苓湯、三仁湯、連朴飲、達原飲之類可用。

濕邪瀰漫三焦，最易令六腑失和而出現心脾不調，氣不升降，霍亂轉筋，嘔吐泄瀉，寒熱交作，痰喘咳嗽，胸膈痞滿，頭目昏痛，肢體浮腫，嗜卧倦怠，小便赤澀；傷寒陰陽不分，冒暑伏熱煩悶，或成痢疾，中酒煩渴畏食等諸多癥狀，此則六和湯之所宜。所謂六和湯，和的是「六腑」，吳鶴皋曰：「六和者，和六腑也。脾胃為六腑之總司，先調脾胃，則水精四布，五經並行，百骸九竅皆太和矣。」汪昂按：「六和者，和六氣也。若雲和六腑，則五臟又不當和乎？蓋風寒暑濕燥火之氣，夏月感之為多，故用諸葯匡正脾胃，以拒諸邪而平調之也。」

藿香正氣散亦治外感風寒，內傷濕滯證。惡寒發熱，頭痛，胸膈滿悶，脘腹疼痛，噁心嘔吐，腸鳴泄瀉，舌苔白膩，以及山嵐瘴瘧等。本方主治之外感風寒，內傷濕滯證，為夏月常見病證。風寒外束，衛陽郁遏，故見惡寒發熱等表證；內傷濕滯，濕濁中阻，脾胃不和，升降失常，則為上吐下瀉；濕阻氣滯，則胸膈滿悶、脘腹疼痛。治宜外散風寒，內化濕濁，兼以理氣和中之法。汪昂謂：「此手太陰、足陽明葯也。藿香辛溫，理氣和中，辟惡止嘔，兼治表裡為君。蘇、芷、桔梗散寒利膈，佐之以發表邪；厚朴、大腹行水消滿，橘皮、半夏散逆除痰，佐之以疏里滯。苓、術、甘草益脾去濕，以輔正氣為臣使也。正氣通暢，則邪逆自除矣。」

六和湯與藿香正氣散均主治外感兼內濕之霍亂吐瀉證。不同之處在於：前者為傷於暑濕，故重用香薷，配以厚朴、扁豆，濕邪傷脾致倦怠嗜卧，故用人蔘益氣健脾以助脾運；後者兼傷於寒，故重用藿香，伍以紫蘇、白芷，濕阻氣機致脘腹疼痛，故以陳皮、大腹皮理氣和中。

吳氏依藿香正氣散化裁出的五個加減正氣散，如下：

一加減正氣散是為「三焦濕郁，升降失司，脘連腹脹，大便不爽」而設。此中焦濕溫，無須解表。故去紫蘇、白芷；病在中焦無須上提故去桔梗、甘草；病為濕溫去術之溫燥；藿香用梗，取其走中不走外；加杏仁利肺與大腸之氣；茵陳宣濕郁；茯苓用皮以瀉濕熱之勝；麥芽升脾胃之氣。

二加減正氣散，仍治濕郁中焦，證變：「身痛、便溏、脘悶、苔白、脈象模糊。」病機為濕郁三焦，經絡受阻，脾胃升降失常。仍取正氣散之藿、朴、陳、苓祛濕滯；加防已走經絡中濕郁；大豆黃卷能化蘊釀之濕熱；由於「便溏」不比上條之「大便不爽」故加通草；薏苡仁利小便以實大便。

三加減正氣散病機為「穢濕著里，久則醞熱」，症見「苔黃、脘悶」，取正氣散之藿、朴、陳、苓瀉濕滿，加杏仁利肺氣，滑石清利濕中之熱。

四加減正氣散，病機為「穢濕著里，邪阻氣分，脾陽為濕阻而不運，症見」苔白滑，脈右緩，仍取藿、朴、陳、苓加草果、山楂，神曲以運脾陽。

五加減正氣散治「穢濕著里」，症見「脘悶、便泄」，病機為濕困中焦，脾胃不和。仍用藿、朴、陳、苓外，又選原方中大腹皮、蒼朮運脾氣，加麥芽一味升胃氣。

五個加減正氣散均為「濕溫之邪，蘊結中焦，脾胃氣機升降失常」，所以治以祛濕除滿，芳化滲泄，雖均用正氣散為主方，但由於濕溫病中的濕重、熱重，在脾，在胃，在腸，在經的不同，方劑加減亦隨病機有所差別。而五個加減正氣散治療各有所側重，即一加減調升降，二加減宣經絡，三加減利濕熱，四加減運脾陽，五加減和脾胃之不同。所以吳鞠通在五個加減正氣散方後云：「按今人以藿香正氣散，統治四時感冒，試問四時止一氣行令乎？抑各司一氣，且有兼氣乎？況受病之身軀臟腑又各有不等乎？厲觀五法均用正氣散，而加法各有不同。亦可知用藥非絲絲如扣，不能中病，彼泛論四時不正之氣，與統治一切諸病之方，皆未見軒岐之堂室也，烏可雲醫乎！」

吳氏此為精闢論述了用成方治病，要根據時令不同，臟腑差別，病機的變化，條分縷擇，加減變化，方能切中肯綮，並糾正一方統治四時之病的偏頗。

濕病常被誤治之患，如：見其頭痛惡寒、身重疼痛，以為傷寒而用辛溫發汗之法，汗傷心陽，濕隨辛溫發表之葯蒸騰上逆，內蒙心竅則神昏，上蒙清竅則耳聾目瞑不言；若見其中滿不飢，以為停滯而大下之，誤用下法傷陰，抑制脾陽升清，脾氣轉陷，濕邪乘勢內漬，故洞泄；若見其濕溫午後身熱，以為陰虛而用陰柔之品潤之，二陰相合，有錮結而不可解之勢……慎之慎之！

縱觀所言，無論當年五運六氣如何，夏季多熱多濕的特點無法改變，不過因客氣不同而程度有所不一樣而已。濕邪為患，除了考慮時令之外，尚有地域之別，個人體質之異。五運六氣辯證體系講求的是天時，地利，人和。天時就是所謂的歲氣、司天之氣，主氣、客氣，也就是氣候狀態，因時制宜之謂也；所謂地利:就是地域環境，大到各省市，小到是空調房還是普通房間，這些都地域因素，是必須考慮，因地制宜之謂也；在就是人，中醫看病最終還是要落實到人身上，無論五運六氣講得多麼天花亂墜，最後還是以人為本，要考慮這個人的體質，六氣所中於何經，何臟何腑，因人制宜之謂也。

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