淺談咳嗽的中醫診治
淺談咳嗽的中醫診治
咳嗽首分外感與內傷。
外感:
1.風寒咳嗽：三拗湯+止嗽散或麻黃湯
2.風熱咳嗽：桑菊飲
3.風燥咳嗽：桑杏湯
4.表虛型：桂枝加厚朴杏仁湯
內傷咳嗽：
1.痰濕內蘊型：二陳湯加味
2.寒飲阻肺型：姜辛五味甘苓湯
3.熱邪阻肺型：麻杏石甘湯
4.肝火犯肺型：加味瀉白散合黛蛤散加減
5.肺脾氣虛型：六君子湯加減
6.肺腎兩虛型：金水六君煎加減
7.肺陰虛型：沙參麥冬湯加減或麥門冬湯
8.痰熱內阻型：小陷胸湯或千金葦莖湯或
9.痰食內阻型：三子養親湯加減
但是臨床上是千變萬化的，很多時候往往是表證與內傷兼并的。或多個證型合併的。這個時候往往得多個方合用，方可奏效。同時不要忘了「五臟六腑皆令咳，非獨肺也」。
下面簡單的分享一下我老師的一些驗案與自己平時的一些驗案。以饗同道，不正之處，還請多多指教！
例1補中益氣湯合金水六君煎加味治療咳嗽案（恩師案）
王某，女，44歲
初診2018-06-26，主訴：感冒至咳嗽2周。患者經人介紹至恩師門診，刻下症：患者精神一般，神情疲倦，乏力，咳嗽，夜間加重，有白色痰，伴有咽癢、低熱，胃納尚可，睡眠一般，二便可。舌紅苔黃膩，脈虛弱無力。既往「右乳腺癌術後放化療後」。恩師辨為脾腎不足、痰濕郁阻證。並指出此咳嗽是脾腎不足，氣血不足，陰火上沖所致。故選方補中益氣湯合金水六君煎加味，處方如下：黃芪20g，党參15g，白朮15g，炙甘草10g，柴胡5g，升麻5g，姜半夏9g，茯苓15g，當歸10g，陳皮10g，熟地20g，杏仁10g，前胡10g，黃柏5g 7劑，水煎，每日1劑，早晚各服1次
二診2018-07-05，患者訴咳嗽緩解，已無發熱。繼續上方7劑。水煎，2日1劑，早晚各服1次 三診2018-07-20，咳嗽明顯緩解，偶爾早上及夜間咳嗽1、2聲，無發熱。舌淡紅苔微白，脈脈虛弱無力。上方去杏仁、前胡、黃柏，黃芪加至30g，熟地加至30g，茯苓加至20g，加制附子10g，肉桂3g 7劑鞏固
例2小柴胡合升降散合金水六君煎治療咳嗽案（恩師案）
羅某，女，26歲
初診2018-07-16，患者主訴感冒至咳嗽2周。患者已服用中西藥毫無緩解，經人介紹至恩師門診處求診。刻下症：患者精神一般，神疲乏力，咳嗽，咳嗽比較頻繁，夜間白天咳得都比較厲害，痰少，咽癢不適，不痛，無發熱、惡寒，胃納差，睡眠尚可，大便偏干，小便可。舌淡紅苔微黃膩，脈細弱。細問得知患者感冒適逢月經期。查扁桃體無腫大。恩師謂月經期血室虧虛是本病中關鍵所在。因此辨為血室空虛、陰火上逆證。選用小柴胡合升降散合金水六君煎加減，處方如下：柴胡15g，黃芩10g，姜半夏10g，党參10g，生薑10g，大棗10g，炙甘草10g，蟬蛻10g，薑黃5g，僵蠶10g，大黃5g，茯苓20g，熟地20g，當歸10g 3劑，水煎，每日1劑，早晚各服1次
二診2018-07-20，患者訴咳嗽大減，好了七八成，咽癢也不明顯。繼續服用上方7劑鞏固。
例3重用石膏治療咳嗽發燒案
患者，女，5歲
辨為肺熱壅盛，兼中焦痰濁。於是便處方為:防風5g，石膏50，藿香10，麻黃5，杏仁10，厚朴5，蘇葉6，大黃3 2劑，（當時沒有藥罐子煎藥，只好用開水瓶泡）當天晚上嬸嬸就去抓了葯，並囑咐量個體溫
二診2018-12-13,咳嗽減輕許多，估計還剩3成左右，嘴唇顏色恢復正常，於是更換處方：蘇葉5g，佩蘭10，藿香10，茯苓15，黃芩10，紫苑10，百部10，款冬花10，大黃5 2劑鞏固
例4用麻黃杏仁類葯治咳嗽病案
前兩天，父親感冒了，引起咳嗽，六七天，咳嗽聲音較大，晚上和早上咳嗽較厲害，少痰，痰清稀，因為沒回去故無脈診及舌診。但通過聽診亦可，根據聲音大，故邪氣較實，痰少但清稀，以寒為主，故辛溫解表，宣降肺氣，用辛溫葯麻黃，但量小，藉助時令（及考慮到素體陰虛體質），配杏仁，一宣一降，加上紫苑，百部加強其止咳作用，甘草調和，麻黃5g，杏仁10，紫苑10，百部10，桔梗10，炙甘草6
抓3劑，飯後喝，現咳嗽已好 （記於2015.5.20）
例5小青龍治咳嗽案
今日說的這個醫案本來沒有機會使用的，但中間出現某些緣故才迫不得已使用。
患者，男，78歲
此患者2016年10月12日晚入院，那個老師17日讓我給他開中藥，此時還在重症病房，刻下症:精神差，胸悶，全身乏力，脈沉遲弱，胃口差,便秘，舌淡苔薄。當時辯證為:陽虛寒濁上犯，故用瓜蔞薤白桂枝湯加減，方葯如下:炙黃芪25g，瓜蔞10，薤白15，桂枝12，炒白朮10，厚朴5，當歸20，陳皮8,炒麥芽10兩劑(方解：炙黃芪重用補氣，瓜蔞，薤白，桂枝，三葯葯通陽瀉濁，當歸補血潤腸，又有形之血載無形之氣，厚朴行氣利便，白朮，麥芽，陳皮健脾消食，補養後天)
二診：10月19，上述兩劑吃完吃完精神可，食慾好轉，胸悶減輕，唯仍有便秘，脈有力些，靠開山露通便。故與上方加大黃3，炙黃芪加到30，炒白朮換成生白朮15(炒白朮健脾力量強可止瀉，生白朮可通便)，當歸加到30。 四劑
三診：10月23，服完四劑，諸症均減輕(且於10月21轉至普通病房)，但便溏一天三次，故與上方去大黃，減當歸為20，加細辛3。 兩劑
於10月24晚我去病房探望病人發現，病人氣色很有光澤，大便已正常，略有胸悶，並打算26或27出院，還把我的電話留下說下次有需要讓我繼續給他開中藥調理。
四診：第二天即10月25號早上一老師查房將其方葯改為血府逐瘀湯，(那天上午我剛好跟師學習去了，無法阻攔師兄的意見)用藥如下炙甘草5，川牛膝15，桔梗10，川芎10，枳殼15，赤芍15，紅花10，桃仁10，生地黃15，當歸10(我不知道師兄從哪兒看出胸脅有瘀血)，殊不知活血葯容易傷脾胃，幸好只開兩劑。
五診：故於10月27號我去查看時患者說他又變得胸悶胸痛加厲害，沒胃口，精神差，所以我趕快將其方換為三診時的方葯。 開了4劑
六診:10月31日，期間由於患者不幸外感受寒，刻下症:咳嗽，氣促，仍有胸悶胸痛，便秘，小便不利，精神差，脈浮，右寸滑，舌淡滑。辯證為:表寒里飲，用小青龍加減，用方如下:紫苑10，百部10，，密麻黃5，桂枝6，杏仁10，細辛3，乾薑9，白芍6，茯苓15，炙甘草6兩劑
七診:今日查房，氣促已明顯好轉，胸悶胸痛減輕，胃口今早可小便利，大便昨晚已能解(這裡需要思索的是為啥沒用通便的葯而大便能通，利小便只有一味卻大有改善)，唯覺得稍有口乾，故今日將上方白芍換為天花粉10，乾薑減為3。兩劑。八診:咳嗽已好，略有胸悶，於今日回家休養。
例6麻杏石甘湯案
患者小孩為我的外甥女，4歲，咳嗽數天，後晚上變成喘，我觀察她的舍象為舌尖紅，中根部苔略黃，脈滑數，身熱，辯證為肺熱雍阻，於是想起了傷寒論里的麻杏石甘湯，麻黃6g，杏仁9g，石膏25g，炙甘草6g，3劑，9元錢，差不多為原方量的一半，喝了一劑，不喘了，兩劑喝完，其它癥狀皆消失。也許到醫院去幾百塊錢搞不定，這9元錢的中藥就輕鬆搞定，中醫這麼好的東西，祖國真的需要好好的繼承它，去為百姓的健康服務。（記於2015.2.7）
例7半夏厚朴湯加減治療咳嗽案
前段時間楠子姐姐感冒了，咳嗽，去醫院打針，打三天針，越打越糟，咳嗽加重，全身乏力，喉嚨似有痰，吞之不下，咔之不出，舌苔白膩，思之西醫之抗生素性寒，容易傷脾胃陽氣，繼而脾胃運化失職，氣血生化無源，痰飲聚之上焦，加上肺之肅降本失常故咳嗽加重，治法：降氣化痰，健運脾胃處方：生半夏15g，陳皮10，生薑9g，厚朴10，茯苓30，蘇葉10，党參10（自備），黃芪15（自備），生白朮10，肉桂3抓三副，喝完三副，基本不咳了
（記於2015年2月）
例8桂枝加厚朴杏仁湯治療發熱咳嗽案
患者，男，60歲
2017.7.20二診，吃完一劑，便退燒，咳嗽次數減少。但咽部仍舊瘊，呼吸變得比較粗，續服上方。2017.7.22早上三診，吃完兩劑，汗出止。但咽部仍舊瘊，呼吸變得比較粗，痰開始變得有些稠了，顏色變黃，於是便讓同學聽下肺部聽診。肺尖部有干啰音，肺底有濕啰音，且伴有哮鳴音。由聽診可知肺中痰邪較盛，同時我將咽部瘊看作是喉中水雞聲。便用射干麻黃湯，處方如下：射干9克，蜜麻黃6克，生薑6克，細辛3克，紫菀6克，款冬花6克，大棗3枚，半夏9克，五味子3克。兩劑
四診，今日中午同學說患者咳嗽好些，偶爾咳一下，且聽診較昨日好，脈沉。於是便用紫苑10，款冬花10，党參15，當歸10，五味子，10麥冬10，姜半夏10斷後。（後來患者再次住院修養拍胸片炎症吸收很多）
例9一則桑杏湯加減治療治療咳嗽案
患者，女，20多歲
師妹喝完第一劑後，當天晚上咳嗽便大減，睡了個安穩的覺。喝完第三劑後，白天咳嗽也慢慢好了。
咳嗽治多了，感覺很難治。
這個案例我分享下我當時的思路，其實我剛開始聽到師妹晚上咳嗽厲害，我當時想到了另外兩個方子，一個是柴胡升降散，一個是金水六君煎（這兩首方恩師用的非常好，有空系統的總結下老師這方面的經驗），為啥用柴胡升降散呢，一個是晚上咳嗽，一個是咽干，但是這個常常伴有咽痛的癥狀；而金水六君煎也是常常用來治療晚上咳嗽的，雖然是可以用來治療陰虛咳嗽的，但是常常是腎陰虛，你看它的名字就知道是金水相生的方子，一般患者常常老年患者，而這個患者呢比較年輕的患者。再結合患者咽干，乾咳，痰不易卡出，結合有外感病因，便不難想到是風燥咳嗽，因此才有了上方。患者用了上方，沒想到效果也這麼好，之前一直聽老前輩或一些經方家說經方可以做到一劑知，兩劑已，而溫病學的方子很難做到這一點，其實不是這樣的，效果的快慢，還是取決於是否抓到準確的病機以及所選方葯是否與病機相恰。當然這張處方開的還是有些失敗，川貝母很貴。
例10小柴胡合升降散治療咳嗽案
女，孕婦（5月余），28歲
這個醫案是我最近的一個既有失敗一面又有成功一面的一個醫案。
三診2017.12.21晚上，患者說頭暈已好，但是咽痛，嗓子干癢，鼻涕變成黃色的了。（此診為本案最大的失敗之處：主要有兩點：1.沒有權衡好表虛證與痰熱孰輕孰重，雖在開處方時糾結是加黃芩還是蘇葉，考慮其鼻塞，且為白色的鼻涕，故用了蘇葉，失敗在問診不夠詳細，沒有舌象，且沒有考慮到病程已有多日2.大棗在這兒用的有些多，顯然不利於痰熱的祛除）本診若用上王三虎教授最近的驗案孕婦感冒、鼻涕、黃痰：桂枝9g，白芍9，生薑9，大棗4枚，黃芩10，瓜蔞皮10甚好。暫用囑咐用煮梨子水喝
四診2017.12.22下午，患者沒有好轉，且吞口水都疼了，咳嗽時，耳朵癢，有口苦 辨為少陽證，用小柴胡加減：桔梗10g，浙貝母10，蒼耳子10，柴胡5，黃芩10，連翹20，射干10，炒麥芽20 2劑
五診2017.12.23上午 說昨晚咽喉疼痛厲害，沒有辦法，去醫院開了吃了消炎藥，才緩解（聽到這裡，我有些不明白，我開了好多清熱解毒的葯，雜就沒效呢，後來詢問得知是昨日下午吃了雞肉，此處失敗在沒有囑咐飲食清淡）繼續服完余葯不過晚上說，鼻塞好了很多，痰有減少。
六診：2017.12.24上午 說早上起來，鼻子是堵的，咳出來的痰黃稠的，咳咽喉沒有那麼疼痛了 辨為痰熱雍肺，肺竅失宣 處方為:紫苑10g，百部10，黃芩15，地龍10，茯苓10，麻黃3，杏仁10，炙甘草6 2劑
七診：2017.12.27上午 說吃了葯後，白天咳嗽明顯減輕，基本不怎麼咳了。不過晚上咳嗽的厲害，且主要在10點多到凌晨1點左右咳嗽的厲害，且伴有口苦，且咳嗽厲害時咽痛，舌質淡，舌苔黃膩 由晚上10點凌晨1點多為陰入陽的一個過程，便辨為少陽證兼有鬱熱 用小柴胡合升降散加減 處方為：柴胡10g，黃芩10，姜半夏10，党參10，大黃3，蟬蛻5，僵蠶10，薑黃5，炙甘草6 1劑 （這是導師在臨床上常常使用的使用的一個合方，可見老師的中醫基本功之厲害程度）
八診2017.12.28服上藥後晚上咳嗽明顯好轉，基本不怎麼咳了。（這裡插一個小曲，六診時去抓藥，藥店里一老中醫坐診看了我開的藥方後，說這個藥方沒有用的，且裡面用了大黃，孕婦之大忌，且給患者開了清熱解毒的中藥，後姐姐喝了一小口嫌葯太苦，便抓了我開的葯）
例11瓜蔞薤白枳實湯加味治療咳嗽案
男，30多歲
初診2017.12.23：患者：主訴咳嗽。近日咳嗽，咳白色稠痰，側卧時胸部不適，近一年來，臉上斑點增多。舌質淡，舌尖偏紅，苔微白膩，舌下絡脈粗大明顯，脈象無。辨為：寒熱錯雜，虛實相兼，痰瘀阻絡證。處方：桂枝5g，白英10，桃仁10，瓜蔞10，薤白10，枳實5，蘇葉5，黃芩5，党參10，當歸10，菟絲子15 3劑
二診2017.12.25：服2劑後，咳嗽明顯好轉，側卧時胸部不適減輕曾看過何紹奇先生說辨熱與寒可從痰之粘稠來辨），肺部有熱，便用了白英（清熱解毒，可入。說實話，我開藥時著重點並沒有放在怎麼去止咳，而是舌尖紅，且痰為稠的（肺經，孫思邈大醫治肺病甚喜歡用這味葯，現代研究說它有抗癌的作用）、黃芩、瓜蔞；舌下絡脈曲張明顯，加上側卧胸部不適（此處多半是心臟毛病，冬季好發季節），結合苔微白膩，辨為心陽不足，痰瘀阻閉心脈，便用瓜蔞薤白枳實桂枝湯加桃仁當歸。我主要清熱化痰，宣陽通濁，化瘀通絡。繼服7劑
三診2017.12.31：服完5劑後，患者說側卧胸部不適已好，且大便成條狀，面部斑點變淡了。
90後青年中醫，歡迎交流共同學習！
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