日本癌症治療的幾個新消息

最新 07-24

每天被不離手的手機霸佔了獲取消息情報的主要途徑。前幾日偶爾打開電視，看到了一期講癌症治療的節目。這麼多天過去了還放在心上，想必是像生老病死這樣人人關心的話題，分享出去才能釋懷。我是個醫學外行，匯總這篇文章的初衷是希望像自己一樣平日接觸不到這樣信息的人，通過這篇文章對現代的癌症治療有個了解。有錯誤之處悉請留言指正。

消息①

2018年4月起機器人輔助做癌症手術的保險適用范圍被擴大，現7種癌症12類手術均可使用保險治療

日本自2010年3月從美國引進醫療機器人daVinci（達芬奇）後近8年里，只有前列腺癌和腎臟癌的手術陸續可使用保險治療。

使用和不能使用保險是個什麼概念，以前列腺癌治療為例。無保險時手術費用約160萬日元近（10萬RMB），保險適用後個人只負擔總費用的3成約48萬日元（RMB不到3萬）。再加上保險適用後高額醫療制度也可使用，這部分因年收不同略有區別，這個制度使用後個人支付手術費用平均不超過10萬日元即（6千RMB）。

這對患者及其家庭真真切切是個福音。

今年4月起機器人輔助手術除前列腺癌、腎臟癌以外，肺癌、食道癌、胃癌、直腸癌、膀胱癌也都被列入保險治療範圍。

機器人輔助內視鏡12類手術如下。

機器人達芬奇到底長什麼樣，它是怎樣做手術的？一起來看幾張圖。

機器人達芬奇擁有三隻手臂和一個立體3D攝像頭。通過交換手臂設備組合，來完成各類手術需要。僅鑷子就有超過40種形狀。

達芬奇有5個特徵

手臂的前端有一個與人的手腕關節相對應的接頭，接頭可以自由彎曲和旋轉。

醫生操縱操縱桿的動作通過Motionscaling機能可轉化為患者體內鉗子微小的動作。如操作桿動作6厘米可設置鉗子動作2厘米。

有防止手顫功能。

（機器手能用毛筆在米粒上寫漢字。能折比1日元2公分還小的紙鶴。）

可邊看3D圖像邊進行操作。

可把手術部位擴大15倍進行手術。

手術室內

主刀醫坐在幾米遠距離的控制台邊操作，控制台上的顯示器里顯示內視鏡獲取的3D圖像。

患者身邊另有一位手術輔助人員。

主刀醫視線向下進行操作，這樣眼睛既不易疲勞，且視野寬闊對圖像的縱深感把握良好。

現行的腹腔鏡手術，雖一定程度做到了減少患者身體創傷和負擔，但因腹腔鏡的鉗子不能彎曲只能直線操作，有「可動區域限制」這樣的缺陷。達芬奇的鉗子因具有多數關節，提高了鉗子的自由度，能深入患部深處做各種複雜的動作。達芬奇的最大特徵即是克服了「可動區域限制」。鉗子尖端又有各種不同的類型，根據需要替換可以進行各種外科手術。

例如在直腸癌手術中，通常鉗子需要深入到骨盆深處，這是一個被泌尿生殖器官和自律神經包圍的地方。現行的腹腔鏡手術在保留器官功能的同時要完全切除癌症很不容易。能否留住肛門通常是直腸癌手術較難判斷的問題。一般患有直腸癌的患者約30％最終採用了人工肛門。除此，術後排尿障礙和性功能障礙的發生頻率為60％至70％，並且由於殘餘癌症等引起的局部複發頻率約為10％。

通過達芬奇輔助手術，在獲取鮮明的立體圖像和直觀的操作感受以外，最顯著的區別是即使患部情況複雜，操作者的意旨也能準確地傳達到患者病灶的鉗子上。Motion scaling機能也使得機器手能在患者體內狹窄處完成微小動作。這些優點，使達芬奇可以接近一般內視鏡難以接近的地方，如肛門附近和前列腺的背面，完成手術。

靜岡癌症中心數據統計，被其他醫院診斷為肛門無力保存的患者，通過達芬奇手術肛門的保存率增加到約90％。

再如前列腺癌，也屬早期發現易於寬解（病狀減輕或消失）的一種癌。但是手術時前列腺位於骨盆很深的部位，也屬於較難的手術之一。利用達芬奇，機器手可以很靈巧敏捷的進入到患部深處完成操作。

達芬奇手術時，鉗子通過患者身體上幾個數公分的孔進入體內，在體內進行切除和縫合，傷口小出血少，手術整體所需時間短，患者身體負擔減輕，術後回復快。

機器人輔助手術也不都是利點。達芬奇目前沒有feedback（出力反饋）系統，得不到觸覺感應。縫合時會出現線斷或縫合不完全。另外機器觸手失誤碰觸到患部周邊臟器、腹壁而操作醫通過手感覺不到，引起醫療事故的例子也有。只有手術技藝嫻熟，並且經過機器人操縱訓練取得合格資格的醫生才能安全操縱機器人。

消息②

放射線治療的新方法，重粒子線治療

迄今為止，手術、放射線治療和化療被稱為癌症治療的三大支柱。重粒子線治療是放射線治療癌症中最為先進的一種方法。

重粒子線治療，是使用加速器將碳離子加速至光速的約70％，然後針對癌症病灶進行瞄準照射。

常規的放射線療法使用X射線或伽瑪射線。這類治療放射線從體外照射時，輻射劑量在體表附近達到最大，然後逐漸減小。這類療法對身體內部的癌症病灶無法給予足夠的殺傷，而且還會損傷癌病變之外的正常細胞。

而重粒子線和陽子線有在身體表面時輻射劑量較弱，到達癌症病灶時達到峰值的特徵（布拉格峰）。因此，可以精確定位癌症病變，對正常細胞的損傷也可最小化，同時對癌症病灶給與足夠的殺傷。

（註：陽子線是先於重粒子線的一种放射性治療方法）

特別是重粒子線比陽子線線量更密集，殺死癌細胞的效果可高達陽子線的兩至三倍以上，這樣可進一步降低照射的次數，縮短治療期間。

碳離子的質量是陽子的12倍。加速粒子越重，粒子束的破壞力就越大。

粒子線治療癌症特長如下：

可針對癌症病灶集中照射

副作用少

因集中照射了癌症病灶，對正常細胞的損傷（副作用）為最小限。

定期通院治療可行

治療方法適合於高齡和體力較弱的病人。

可治療一些難治性癌症

如可治療像骨肉瘤這樣常規放射治療沒有顯著療效的癌症，還可用於治療因癌病變部位比較複雜無法手術的情況。

治療期間短

消息③

癌症免疫療法的葯品Opdivo葯價減半，同時比Opdivo效果更好的新葯也開始銷售使用

首先了解一下「免疫治療葯」是什麼。通常人體內長了壞東西，依靠自身免疫力就可消滅它。然而對於癌細胞，人體免疫系統卻無能為力。

為什麼癌細胞不能被免疫系統殺死，一直是個謎。近年來發現癌細胞中存在著一種稱為「PD-L1」的分子，是這種東西阻礙了免疫系統發揮功力。以毒攻毒，由此開發出了一種防禦「PD-L1」分子起作用的藥物，驅動免疫系統功力加速。這種方法被稱為癌症的「免疫藥物療法」。

代表性的葯是「Opdivo」。最初它被用作皮膚癌治療的一部分，隨後又被應用到肺癌，腎癌的治療。

免疫藥物療法，通常用於通過手術難以治癒的癌症類別和末期癌症患者的治療。作為前所未有的癌症治療方法，也越來越受到關注。

Opdivo是小野藥品工業於2014年9月發布的新型瘤症治療藥物。

當初設定價格為100mg73萬日元，用作肺癌治療一個患者一年需要3500萬日元的藥費。2017年春季，Opdivo的價格已降至最初的1/2。即使是半價，每個患者一年需要的治療費仍有1750萬日元RMB100萬左右。雖然可使用高額醫療保險，因治療的長期性，對於患者而言治療費仍是一個很大的負擔，目前的價格下跌了約60％。

近年來，攻擊癌細胞分子靶向和免疫檢查點抑製劑類的高額新型藥物被陸續開發，治療依然長期化。北里大學病院多學科癌症中心中心長佐佐木教授認為「因為癌細胞獲得耐藥性，分子靶向藥物只能不斷的改變其類型」。

新葯Keytruda一種比Opdivo更有效的免疫治療葯也由此誕生。Keytruda是由美國Merck公司開發。

2016年Keytruda被批准用於治療皮膚癌和肺癌，葯價也隨即決定和公布。Keytruda的「免疫治療藥物」的作用機制與Opdivo相同，然而治療效果不同。

Opdivo是在使用了抗癌藥物治療後才有效果。如果未接受抗癌藥物治療的人使用Opdivo也沒有效果。

然而Keytruda可以在抗癌藥物治療前使用。這樣只使用一種藥物即可達到治療效果，減小了患者身體負擔，降低醫療費。並且患者不必受抗癌藥物治療引發的副作用的折磨，有利於患者身心。

目前，Keytruda被批准用於皮膚癌和肺癌的治療。也針對胃癌、結腸癌、食道癌、肝癌、前列腺癌等進行臨床試驗，預計將來它將應用於其他癌症。

繼手術、放射線治療和化療（抗癌藥物）之後，免疫療法是「癌症的第四療法」。日本臨床腫瘤學會表示，已經對18種主要癌症中的六種癌症推薦使用免疫療法。

當然Opdivo、Keytruda也都有副作用，在使用中要給予注意。

消息④

癌症的光免疫療法

未來，80％到90％的癌症都有可能治療。癌症的光免疫療法的開發者小林久隆的這句話讓人振奮。

癌症的光免疫療法的開發者小林久隆美國國立衛生研究院（NIH）的主任研究員 2017年8月在美國馬里蘭州NIH

癌症光免疫療法原理：把一種名為（IR700）的物質附著在與癌細胞結合的抗體上，用注射的方法輸入體內，這種（IR700）的物質有在近紅外線照射下起化學反應的特性。由於抗體隨血流粘附在癌細胞上，在癌細胞處用燈或內窺鏡進行近紅外線照射，（IR700）會產生熱量從而破壞癌細胞的細胞膜，而且不損傷正常細胞，具有極高的選擇性。