狂犬病的綜述2018
1 狂犬病簡介
狂犬病因死亡率極高，被我國列為乙類傳染病，是一種由狂犬病病毒引起的人畜共患病，英文rabies，源於拉丁語，意為「瘋狂」的意思。
我國古代最早記載狂犬病的著作是東晉時期葛洪(公元284～364年)的《肘後方》，其中對狂犬病的描述是「凡犬咬人，七日一發。過三七日不發，則脫也。要過百日，乃為大免」，與現代狂犬病發病周期相符，極具歷史價值。1895年法國學者巴斯德用不斷減活的病原體首次研製出了狂犬病疫苗，是狂犬病歷史上的里程碑，但當時還並不知道狂犬病病原體的真面目，巴斯德稱這種病原體是可以通過細菌濾器的「過濾性超微生物」。直到20世紀60年代，病毒的形態和結構才被揭示。
狂犬病病毒（Rabiesvirus，縮寫RABV）屬於彈狀病毒科狂犬病病毒屬，長度約200納米，直徑70納米，形如子彈，是一種RNA病毒。狂犬病病毒在表面活性劑、消毒劑如甲醛、升汞、碘酒還有酸鹼環境下會很快失去活性。
2 狂犬病的傳播
狂犬病毒即可感染家畜，又可感染野生動物，通過動物咬傷或抓傷（經由唾液）傳播至人。大多數的人類狂犬病案例都是被染病犬只咬傷感染。哺乳動物中，靈長目、食肉目、翼手目等都可能染病，如人、貓、狗、雪貂、鼬獾、貉、浣熊、臭鼬、狐狸、狼、熊、蝙蝠還有馬。沒有關於在被嚙齒類動物咬傷後患狂犬病的病例，人類因攝入動物生肉或其他組織而感染狂犬病也從未得到證實，通過移植已感染病毒的器官而感染狂犬病的歷史上曾有報道。在美國等發達的國家，因為犬只普遍接受疫苗及有效的流浪動物控管，蝙蝠現在是造成美洲人類狂犬病死亡病例的主要原因。
3 狂犬病的現狀
全球每年感染狂犬病導致數萬人死亡，95%以上的病例發生在非洲和亞洲的發展中國家。
在印度僅一個國家，每年就有20000人死於狂犬病，人口死亡率為2/100000，非洲每年死亡24000人，死亡率4/100000（世界衛生組織2010年數據）。我國去年因狂犬病共死亡502人，人口死亡率0.0364/100 000。
我國是狂犬病的高發地區，縱觀我國歷史上狂犬病的三個流行階段，中國狂犬病疫情均為階段性控制，並未徹底控制傳染源。發病數在2007年高峰之後呈逐年下降趨勢，近五年的發病數從上千例下降至500餘例，相比之下美國每年人狂犬病發病數只有1-3例。據統計，我國狂犬病發病人群多為農村人口，男性多於女性，兒童和老人佔大多數，夏秋季節發病相對較多。
據一份中國動物狂犬病流行病學研究分析結果表明，發病犬仍是我國大部分地區狂犬病的主要傳播來源，而新疆和內蒙古等邊境地區，野生狐狸是狂犬病的重要傳播來源，暴露的動物主要為牛、羊和駱駝等家畜。在狂犬病高發和重點省份，隨機採集自發生狂犬病疫情後安全捕殺的疫區犬、屠宰犬以及農村外表健康犬大腦組織樣品9454份，其中狂犬病病毒陽性樣品31份，RABV攜帶率為0.33％。
4 狂犬病病理過程
狂犬病病毒進入人體後首先侵染肌細胞或者皮膚細胞，並在其中渡過潛伏期，而後通過肌細胞、皮膚細胞和神經細胞之間的乙醯膽鹼受體進入神經細胞，沿神經細胞的軸突緩慢上行，上行到脊髓，進而入腦，但並不沿血液擴散。病毒在腦內感染海馬區、小腦、腦幹乃至整個中樞神經系統，並在灰質大量複製，最後沿周圍神經下行到達唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮膚等部位。
狂犬病病毒對宿主主要的損害來自內基小體（Negri bodies），即為其廢棄的蛋白質外殼在細胞內聚集形成的嗜酸性顆粒，因為由 Negri首次發現，故稱為 Negri小體，是狂犬病所特有的，內基小體廣泛分布在患者的中樞神經細胞中，也是本疾病實驗室診斷的一個指標。
狂犬病病毒在周圍神經組織里的平均移動速率是3mm/h，上行到中樞神經組織（腦-脊髓）後可在一天內繁殖擴散到整個中樞神經組織內。因此，傷口離腦-脊髓越遠，潛伏期就越長，疫苗就越有可能及時生效從而有效預防狂犬病發作。
5 狂犬病的癥狀
人感染狂犬病後在沒有發病之前很難被診斷，但是一旦出現臨床癥狀後絕大多數情況下會致命，狂犬病潛伏期通常為1-3個月，但時間變化大，時間視其肌肉與中樞神經的距離，以及病毒的感染量、傷口潰爛程度、免疫力等因素而定。潛伏期病毒在傷口處肌肉內繁殖，此時感染者沒有任何癥狀，也不具傳染性，在此階段的治療最有效。然後病毒從周邊神經轉移至中樞神經的過渡期，由於病毒在傷口附近大量繁殖而造成周圍神經刺激，因而感到傷口附近有發癢、刺痛或蟲爬的感覺，患者開始發熱，對聲音、光線外界刺激敏感，咽喉出現緊縮感，呼吸肌、吞咽肌痙攣而出現恐水。最後隨著病毒在中樞神經系統的擴散，發展為可致命的進行性腦和脊髓炎症。
狂犬病的發病可分為兩種情況:一種是狂躁性狂犬病，患者的癥狀是機能亢進，躁動，恐水，有時還怕風，數日後患者因心肺衰竭而死亡。另一種麻痹性狂犬病與狂躁性狂犬病相比，其病程不那麼劇烈，且通常較長，約佔死亡病例總數的30%。從咬傷或抓傷部位開始，肌肉逐漸麻痹，然後患者漸漸陷入昏迷，最後死亡。麻痹性狂犬病往往會有誤診。
6 狂犬病的防治
平時觸摸或飼餵動物，動物舔觸處的皮膚完整（也稱一級暴露）是並沒有感染風險的。在被疑似狂犬病動物咬傷抓傷後，經過評估認為具有狂犬病危險時，就需要立即採取預防措施，即注射疫苗，在傷口比較嚴重或部位靠近頭部和手時，注射疫苗同時還需要注射被動免疫製劑抗狂犬病血清（狂犬病免疫球蛋白），被動免疫製劑可在狂犬病毒能夠對身體產生影響之前發揮中和作用。咬人的動物行為異常、無端咬人、沒有接種疫苗、被咬者傷口或粘膜受到動物唾液污染，這些都是增加被狂犬病感染的風險因素。
狂犬病預防分為暴露前預防和暴露後預防，接種方式分別為世界衛生組織推薦的暴露前「3針法」（分別於0、7 和 21 or 28天注射一針）和暴露後「5針法"（分別於0、3、7、14和28天注射一針）。暴露前預防適合於有可能感染狂犬病毒的獸醫、病毒研究者，或者是要到狂犬病高發區的旅行者。
如病毒已入侵中樞神經而發病，即使接受被動免疫也很難挽回生命，因為由於血腦屏障的阻隔，免疫細胞極少能進入中樞神經組織。
同時世界衛生組織強調，在與疑似患有狂犬病的動物接觸之後，立即用肥皂和水徹底清創極為重要，可以挽救生命。急救程序包括立即用肥皂和水、洗滌劑、聚維酮碘消毒劑或可殺死狂犬病毒的其他溶液徹底沖洗和清洗傷口15分鐘以上。我國疾控中心推薦的處理方式是用20%的肥皂水或1%的新潔爾滅徹底清洗，再用清水洗凈，繼而用2%－3%碘酒或75%酒精局部消毒。局部傷口原則上不縫合、不包紮、不塗軟膏、不用粉劑以利傷口排毒。
狂犬病免疫失敗的病例也偶有報道，主要原因有以下幾點：
一、暴露嚴重的情況下只注射了疫苗而沒有使用抗病毒血清。因為單純使用疫苗免疫對頭面部傷口和重度咬傷者不能達到預期免疫效果，應採取狂犬疫苗和抗狂犬病血清聯合應用的原則。
二、暴露後未及時和有效的清創。正確處理方式應是馬上清潔傷口，最大程度減少傷口的病毒侵入體內。
三、疫苗質量、保存方法（應2-8℃）、運輸條件、注射時間和個體差異等因素均能影響疫苗效價。就在近日國葯監局通告了一起國內生產狂犬疫苗的知名葯企記錄造假事件，當即取消了該葯企狂犬疫苗的生產資格。根據《2017年生物製品批簽發年報》，2017年在對人用狂犬病疫苗進行批簽發檢驗中，7批疫苗不符合規定。其中1批為國產，6批為進口。其中不符規項目有：效力試驗不符合規定和細菌內毒素、熱原檢查項不符合規定等。
由於狂犬病患者病死率近100%，一些人在暴露後會患上狂犬病恐懼症。患者表現為無法自控的恐懼，伴有明顯的焦慮及自主神經癥狀，並採取主動反覆就診的方式緩解心中不安，時間可長達數年，嚴重影響患者生活質量。目前臨床對狂犬病的認識尚不完全明確，如暴露後的確切潛伏時間，表觀健康犬是否帶毒，以及不同基因型和血清型狂犬病毒的交叉免疫保護等，患者對醫生「不一定」「有可能」等不肯定的話語過於敏感，均可能造成暴露者焦慮的發生。
7 狂犬病疫苗
根據製備方法不同，我國使用的人用狂犬疫苗主要有人用精製VERO細胞（非洲綠猴腎細胞）狂犬病疫苗和精製地鼠腎細胞狂犬病疫苗，被動免疫製劑有抗狂犬病血清和狂犬病人免疫球蛋白。世衛組織2010年數據顯示，每年全世界共有1500多萬人在被咬傷後接受狂犬病預防接種，其中大部分來自中國和印度，這個數據在當今應該更多。據我國食品藥品監督管理局數據，現有我國上市的狂犬病免疫製劑來自不同廠家共有60種，2017年批簽發的人用狂犬疫苗共1700萬隻，狂犬病免疫球蛋白564萬瓶。
一個不容忽視的事實，疫苗的較高費用極大地限制了在狂犬病疫區的廣泛應用，世界衛生組織報道，對被狗咬傷者的治療費用可能達到40至50美元，這相當於某些疫情國家的40天工資均值。目前，約有80%的狂犬病暴露者生活在非洲和亞洲的貧窮農村地區，一旦被咬傷他們無法得到及時治療。在我國，每針人用狂犬疫苗價格從幾十到幾百元不等，被動免疫製劑價格更高，被狗咬傷後免疫預防是一筆不小的開支，不乏有人因此放棄免疫，特別是在農村地區而這也恰恰是狂犬病的高發區。因此，使治療措施更加靠近受害者，並且擴大獲取可承受得起的疫苗和具有效力的狂犬病免疫球蛋白，是實現狂犬病零死亡的關鍵所在。
狂犬疫苗一般為肌肉注射，每劑肌肉注射疫苗效價為2.5IU/1ml（or0.5ml）。一種新的皮內注射法提供了更加安全且節約的免疫方式，每次僅注射0.1ml，採用這種方法只需要1到2劑即可以完成狂犬病的全程接種，比起傳統的肌肉注射節約了60%-80%，這種方式被成功應用於印度、菲律賓、斯里蘭卡和泰國，但是這也需要更加嚴格的疫苗儲存條件和人員培訓，一劑配置好的溶液需要在6-8h內使用完畢，因此也具有一定局限性。
8 人類狂犬病的消除
狂犬病是利用疫苗可預防的疾病。給所有的狗包括流浪狗接種狂犬病疫苗，可防止狂犬病傳播給人類和其他狗被感染，這也是更加經濟和根治的方法。犬類咬傷造成99%的人狂犬病例，而一份犬用疫苗的費用比人類感染狂犬病的防治費用少得多。通過犬用疫苗接種來消除犬類狂犬病最具成本效益，也是唯一的長期解決方案。
國際獸醫局表示，在存在狂犬病的區域使70%的犬類定期獲得疫苗接種就能使人間病例降至零。依照國際獸醫局的政府間標準以及世衛組織建議採用的咬傷治療方法，實施大規模犬類疫苗接種，再加上寵物主人擔起責任以及流浪狗群管理，就可使人間死亡得到預防。美國每年在狂犬病預防上花費近3000萬美元，其中大部分就是用於犬只的防疫。許多發達國家和美洲城市地區現在已經幾乎消滅了人類狂犬病。
在我國人狂犬病多發於農村地區，這主要是由於農村犬只疫苗接種不足和醫療觀念落後造成的，由於大環境下狂犬病得不到根除，反過來又導致更多的人被狗咬抓傷後不得不在絕對致死率的焦慮下選擇接種疫苗，同時由於全程接種價格不菲和偶發的接種失敗案例報道，又引發了人們對疫苗接種問題的諸多爭論。歸根結底，這是由於對動物免疫的缺失，造成的利用人類免疫來替代動物免疫的資源浪費，給寵物犬和流浪犬有效接種疫苗才是防治和消除人類狂犬病的關鍵。
2007年，世界衛生組織選定9月28日作為世界狂犬病日，是希望儘快使這一肆虐千年的傳染病成為歷史。9月28日也是狂犬病疫苗的發明者巴斯德逝世的紀念日。
世界狂犬病日的宣傳口號是：共同努力，使狂犬病成為歷史（Working together to make rabies history）。
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