有一種吃藥治不好的胃病—食管裂孔疝

「治不好的」反酸燒心

今年60歲的王阿姨有個燒心、反酸的老毛病，有時伴有吞咽困難、胸痛、飯後吐酸水等癥狀，很多大夫都認為是胃食管反流病，但是，醫生開了一大堆胃藥，吃了效果總是並不明顯，反酸燒心搞得王阿姨夜不能寐，苦不堪言。

前幾天，王阿姨感覺癥狀有所加重，來到我們科進一步檢查，於是讓她做了消化道造影，原來王阿姨得了一種吃藥治不好的病：叫食管裂孔疝的病。

那麼什麼是「食管裂孔疝」？要怎麼治療才有效呢？

1.什麼是食管裂孔疝？

我們胸腔和腹腔之間有一個類似「天花板」的分隔，叫膈肌，膈肌上有一個裂孔叫食管裂孔，食管穿過膈肌上的食管裂孔進入腹腔與胃相連。

正常情況下食管裂孔剛好可容納食管通過。我們腹腔內壓力大於胸腔，當食管裂孔過大，於是壓力差會將胃的一小部分「吸入」胸腔內，就稱為食管裂孔疝。

一般分為四類：

Ⅰ型又叫做滑動性食管裂孔疝：最常見，約佔所有食管裂孔疝的75％～90％。滑動性食管裂孔疝的食管長度是正常的，只是胃食管結合部及部分胃腔隨著擴大的食管裂孔疝進入胸腔，常在平卧時出現，站立時消失。

Ⅱ型食管旁疝：較少見，僅占裂孔疝的5％～20％，表現為胃的一部分（胃體或胃竇）在食管左前方通過增寬鬆弛的裂孔進入胸腔，而胃食管結合部位置正常。

Ⅲ型混合型食管裂孔疝：是前兩型疝共同存在，具有前兩型疝的共同特點。

Ⅳ巨大型食管裂孔疝：可以認為是Ⅱ、Ⅲ型繼續發展的結果。胃疝入胸腔的部分比較巨大，可以達到胃1/3以上，甚至是部分網膜、結腸和脾臟等其他臟器，危害最大，治療起來也更複雜，常常需要使用補片。

2.食管裂孔疝是怎麼形成的？

主要有先天性因素和後天性因素。

先天性主要是存在先天發育障礙，如食管周圍的膈肌腳發育不良，可以同時伴有短食管，從而形成較大的食管裂孔和裂孔周圍組織薄弱。

後天性的主要由於膈食管筋膜、食管周圍韌帶的鬆弛和腹腔內壓力增高等因素誘發。一般更傾向於後天性的因素是致病的主因。除了一些先天性的幼年患者外，大部分食管裂孔疝見於中老年患者。

食管發育不全的先天因素。

食管裂孔部位結構，如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。

長期腹腔壓力增高的後天因素，如妊娠、腹腔積液、慢性咳嗽、習慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

手術後裂孔疝，如胃上部或賁門部手術，破壞了正常的結構亦可引起疝。

3.食管裂孔疝跟胃食管反流病是什麼關係？

胃的一部分疝入胸腔後，一方面由於膈食管裂孔鬆弛，另一方面，改變了膈食管裂孔、賁門的位置；

抗反流屏障大大削弱；胃液進入食管次數增多，高度增加，停留時間延長，損傷食管及以上部位的黏膜，形成胃食管反流病，甚至食管癌。

4.食管裂孔疝有那些癥狀？

較小的食管裂孔疝患者早期有的沒有癥狀，或者只有進食後出現飽脹、胸悶等輕微不適感，多可自行緩解。

食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，隨著病程的延長，疝逐漸增大後會引起較明顯的胃食管反流表現，此時食管裂孔疝患者的胃就像一個沒有瓶蓋的醋瓶，胃酸晃一晃就容易溢出，很容易反流到食管腔內而引發各種各樣的食管反流癥狀。

胃食管反流癥狀

典型的癥狀是燒心、反酸、噯氣、胸痛、吐酸水等；有時出現一些不典型表現如：陣發性咳嗽、聲音嘶啞、喉頭異物感等，其實都是酸反流至食管的表現，嚴重者食管反流進入氣管還會出現哮喘及吸入性肺炎等。

隨著病程的延長，疝漸增大後會引起比較明顯的胃食管反流表現，此時食管裂孔疝患者的胃好似一個沒有瓶蓋的醋瓶，胃酸晃一晃就溢出，很容易反流到食管腔內而引發各種各樣的食管反流癥狀。

併發症相關癥狀

出血：

裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。

反流性食管狹窄：

在有反流癥狀病人中，少數發生器質性狹窄，以致出現吞咽困難，吞咽疼痛，食後嘔吐等癥狀。

疝囊嵌頓：

一般見於食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發生大出血，提示發生急性嵌頓。

疝囊壓迫癥狀：

當疝囊較大壓迫食管時可感覺在胸骨後有食管停滯或吞咽困難；

壓迫心肺、縱隔，可以產生氣急、心悸、咳嗽、發紺等癥狀；

壓迫食管時可感覺在胸骨後有食管停滯或吞咽困難，從而危及生命。

5.食管裂孔疝出現癥狀的誘因有那些？

暴飲暴食、便秘、肥胖、彎腰、皮帶過緊、妊娠、劇烈咳嗽、猛抬重物、吸煙、飲酒等。

6.食管裂孔疝怎麼診斷？

由於本病相對一般的「胃食管反流」較少見，且無特異性癥狀和體征，診斷較困難，對於有胃食管反流癥狀，反覆治療無效、年齡較大，肥胖，且癥狀與體位明顯相關的可疑患者應考慮此病。

診斷食管裂孔疝除了癥狀、體格檢查外，常規的檢查手段是胃鏡和上消化道造影，食管測壓，其中X線檢查仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。

上消化道造影示膈上顯示疝囊及胃黏膜皺壁；

胃鏡示齒狀線上移2cm或更多，賁門口擴大鬆弛，His角變鈍或消失，膈食管裂孔寬大而鬆弛；

CT發現食管下端縱隔內有疝囊；

腹部超聲示出現膈上囊疝、隔上囊疝出現胃黏膜；

食管壓力測定示食管下括約肌與膈腳高壓帶分離，且LES壓力明顯減低（診斷食管裂孔疝準確率較高）。

7.為什麼有時胃鏡檢查有食管裂孔疝有時沒有？

滑動型食管裂孔疝是食管裂孔疝的最常見類型，約佔其總數的90％以上。當胃上滑動至胸腔時，可以發現，當下滑至原來的位置時，胃鏡下就不能診斷。

8.食管裂孔疝有什麼危害？

由於食管裂孔疝嚴重損害食道的抗反流屏障，造成胃酸反流的明顯癥狀且不易控制；還影響食道的廓清功能，食物和反流的胃酸積於疝腔內，從而加重癥狀。

該病不僅嚴重影響病人的生活質量，而且可引起食管癌前病變，其危害三部曲為：

反流性食管炎Barrett食管(癌前病變)食管癌

該病病人合併食管腺癌的發生率較普通人群高30～50倍。

一般而言，約10％的反流性食管炎發展為Barrett食管，後者發展為食管癌的危險性可達8％～40％。

當疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產生氣急、心悸、咳嗽、發紺等癥狀；

壓迫食管時可感覺在胸骨後有食管停滯或吞咽困難，從而危及生命。

此外，胃食管反流還可造成上消化道出血和反流物誤吸人肺等嚴重後果。

9.食管裂孔疝怎麼治療？

內科保守治療

改變生活習慣：

減少脂肪攝入，避免大塊食物，減少刺激胃酸分泌和反流的食物如酒精、含咖啡因的飲料、巧克力、洋蔥、辛辣食物、薄荷等；

戒煙；

減肥；

進食後三小時內避免睡眠，進食後多活動；

睡眠時抬高床頭；

減輕工作壓力。

服用制酸、抑酸藥物：

大多數患者可通過制酸抑酸藥物來減輕或控制反流癥狀。

服用胃動力葯：

可加用胃動力藥物以增強食管和胃動力來緩解癥狀。

外科手術治療：

經保守治療無效，需行手術治療。

對於Ⅱ、Ⅲ型疝及癥狀較重的Ⅰ型食管裂孔疝患者，以及出現食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管、食管功能檢查證實有較嚴重的胃食管反流存在、嚴重出血及吸入性肺炎等應積極採取手術治療。

10.食管裂孔疝怎麼預防和生活調理？

對本病除了規範治療，日常的生活調理也非常重要！

慢進餐要細嚼慢咽：一可控制食量，二可減少粗糙的食物擦傷食管黏膜。

不飽食在短時間內吃進胃裡的食物過多：胃體積增大，胃內壓力增高，胃內容物就容易反流到食管腔內引起燒心，胃疝入食管裂孔之上便有胃脹或痛的感覺。

選好食物品種：太甜、太油膩、太辣、太黏和難消化的食物要少吃，粥食易引起反酸，所以患者喝粥也要有個度。

餐後注意坐姿：餐後不宜坐在低矮的沙發上，盡量使胸腹部舒展，保持食管在上面胃在下面。

睡覺不要平躺：可以把床頭抬高15~20cm（抬高枕頭沒用）。

保持排便通暢：

腰帶不宜太緊：腰帶過緊，緊身衣，會加大對胃的壓力，容易引發胃食管反流。

餐後避免彎腰：這是減少胃食管反流很重要的措施，若不能避免飯後不彎腰，那就要控制食量。

作者：郭遠征 來源：胃腸病

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