外傷後眩暈，別漏了外傷性良性陣發性位置性眩暈

良性陣發性位置性眩暈俗稱耳石症，法國的資料顯示大約34%的眩暈患者都是耳石症，美國的調查顯示，70歲上的老年人，大約50%出現過至少一次的耳石症發作，而在眩暈門診中，約50%的患者都是耳石症。主要表現為起床坐起、翻身、躺下時突然出現劇烈的眩暈，伴有天旋地轉、噁心、嘔吐。部分患者低頭拾物、洗頭或抬頭時亦可誘發癥狀發作，持續時間短，平卧後癥狀很快消失。因其發病率高，癥狀典型，診斷相對簡單。而門診或會診工作中常可以碰見部分患者在顱腦或頜面部外傷後出現眩暈，卻忽略了耳石症的診斷。本文帶大家一起學習下外傷性耳石症：

定義

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是臨床常見的周圍性前庭疾病，因反覆發作性眩暈而影響到患者的正常生活與工作學習。BPPV通常可根據是否有明確誘因分為特發性BPPV（idiopathic benign paroxysmal positional vertigo，i-BPPV）和繼發性BPPV（secondary benign paroxysmal positional vertigo，s-BPPV），s-BPPV可繼發於頭部外傷、梅尼埃病、遲發性膜迷路積水、突發性聾、前庭神經元炎、耳毒性藥物中毒、偏頭痛、椎基底動脈缺血等，其中頭部外傷是s-BPPV最常見的原因，而導致所謂的外傷性BPPV（trauma benign paroxysmal positional vertigo，t-BPPV）。當前國內外研究報道的t-BPPV發病率佔BPPV總發病率約4.1%～22.5%。

發病機制

頭部外傷所致BPPV的發生機制尚無定論，普遍認為病人頭部外傷後導致橢圓囊耳石膜受到強烈的加速度刺激，引起耳石脫落並進入半規管，也有學者認為創傷會使得膜迷路受到損傷，造成病理改變，從而發生耳石的遲發性脫位。有研究表明，患者外傷部位以額顳部外傷後繼發BPPV發病率最高，頭頂部和後枕部次之，頜面部最少。可能因橢圓囊位於顳骨內，額顳部外傷時顳骨遭受撞擊力度大，易造成耳石鬆動、脫落。在外傷類型上顱骨骨折所佔比例最高，考慮和骨折導致外力在顱骨間傳遞，橢圓囊遭受更大瞬時力量撞擊震蕩，耳石易發生鬆動、脫落有關。

發病時間間隔

很多病人頭部外傷初期耳石膜可能僅僅發生有結構改變而未出現耳石脫落，經歷一定時間後方才發生耳石脫落而引發眩暈癥狀。從創傷到BPPV發病時間間隔以３～７ｄ發生率最高，７～１４ｄ其次，之後發病率明顯下降。其原因可能為創傷後橢圓囊遭受震蕩耳石脫落，在重力作用下隨頭位變化進入半規管需要一個過程。亦有研究發現輕度腦挫裂傷患者因外傷後活動少，發病時間偏晚，可能和挫裂傷後早期頭部活動少有關。目前關於創傷發生與BPPV癥狀出現之間的診斷時限尚未統一，國內外一些研究採用的診斷時限為３ｄ，也有研究採用2周作為診斷時限，也有研究將該時限最長延伸至3個月內。

臨床表現

t-BPPV臨床表現與BPPV相同，為頭位變化後誘發的一過性伴有眼震的眩暈癥狀，具有疲勞性、陣發性、位置性等特點。行位置試驗檢查於特定頭位出現眩暈及特徵性眼震。其癥狀嚴重程度取決於脫落至半規管內耳石大小、數量及活動度。

外傷性BPPV與特發性BPPV鑒別點

誤診原因分析

由於對t-BPPV 缺少認識，且多數患者最初主要以頭部外傷就診，而容易忽視患者的眩暈癥狀，早期診斷困難，漏診、誤診現象時有發生。文獻將誤診原因概括為以下幾種：

1.易被外傷病因掩蓋：外傷後繼發BPPV多因頭部受擊打或車禍後起病，因外傷多會對患者產生嚴重的後果，甚至危及生命安全，所以多數情況下接診醫生首先會考慮腦部病變、神經損傷及頸椎疾病，不會首先考慮到癥狀是由BPPV引起。

2.急性期癥狀不典型:外傷後繼發BPPV初期臨床癥狀較複雜，不僅存在眩暈癥狀，而且還存在頭暈、疼痛等其他癥狀，患者可能無法準確描述自己的主觀感受。BPPV為體位誘發發作，部分外傷、骨折患者傷後卧床、頭頸部制動，早期無眩暈癥狀出現。同時BPPV具有自愈性，隨著急性期癥狀的緩解，眩暈癥狀可能也會出現緩解，此時臨床醫師可能認為前期對症治療有效，導致誤診誤治。

3.對BPPV認識不足:外傷後繼發BPPV患者多以眩暈、頭暈為主要癥狀首診於急診科，或以外傷首次於神經外科、骨科等，而除神經內科及耳鼻咽喉頭頸外科醫師外，其他科室醫師對此病認知不足，也是導致誤診誤治的原因之一。

4.過度依賴影像學檢查:對於外傷後出現眩暈、頭暈及頭痛的患者，診療過程中接診醫生過度依賴頭顱CT、MＲI 等影像學檢查，而忽略了對患者的基本查體及行位置試驗等檢查，導致誤診。

防範誤診措施

臨床工作中，接診頭部外傷或車禍後短時間內發生眩暈和頭暈的患者時，需對患者進行詳細的問診及查體。不足，也是導致誤診誤治的原因之一。

對可能存在危及生命的急重症（如心腦血管意外、頸椎損傷等）患者進行必要的問診、查體及影像學檢查，保證患者的生命安全；

患者確認無急重症，或按其他疾病治療無效時，需要詢問患者是否存在與頭位變化相關的眩暈，要考慮到BPPV 的可能；

對於無急重症及無法準確描述眩暈情況的患者，在進行查體及影像學檢查的同時，也要及時行位置試驗，條件允許時可先試行手法複位治療。

小結

擴展對外傷及車禍後眩暈患者的臨床診療思維，同時完善眩暈疾病的問診、查體及相關檢查的流程化建設，提高臨床醫師對繼發性BPPV的認識，這樣才能在早期正確診治患者，及時緩解患者癥狀，提高其生活質量，同時還可減少不必要的醫療支出及縮短診療時間。

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