一次路邊燒烤引發的血尿案

耿輝

吉林省人民醫院醫學檢驗中心

前言

慢性毒鼠藥物屬於抗凝血毒鼠藥,近年來鼠藥中毒患者明顯增加,其臨床表現與急性鼠藥中毒不同,容易造成臨床醫生的誤診漏診.我們在臨床工作中經常遇到接觸抗凝血鼠藥中毒的患者,與急性鼠藥中毒明顯不同,這類患者具有突出的出血傾向，血尿便是其中較為典型的一個特徵。

東北的盛夏，烈日當空、酷熱難耐。待到炙熱的太陽西下，迎來了稍顯清涼的傍晚，街頭巷尾隨處可見簡易的燒烤攤：煙霧繚繞伴隨著不斷地吆喝聲，就著滋滋作響的烤肉串、來一口冰鎮的涼啤酒、品論著激烈精彩的世界盃賽事。這構成了一道別緻的風景線。然而，病從口入，相關的一些食品安全問題也隨之而來。

案例經過

前幾天，當我值夜班時遇到這樣一位患者（以下詳細病例來源於臨床醫生）：男，48歲，因突發全程無痛性肉眼血尿3天緊急入院就醫。患者主訴3天前突然出現無痛性肉眼血尿、無凝塊及血條、無發熱、無腰痛、無尿頻尿急，在當地二級醫院行膀胱鏡檢查無明顯異常。現在患者為求進一步明確診治急來我院泌尿外科就診。詢問病史無外傷史，行泌尿系彩超檢查無異常，以血尿待查初步診斷收入院。病人病程中大便正常、飲食良好、睡眠欠佳、無發熱，入院後，實驗室檢查結果如下圖一～三所示：

圖一

圖二

圖三

案例分析

綜合以上實驗室檢查結果，發現此例患者生化檢驗結果正常，血尿似乎和凝血機制相關，看著這樣的檢驗結果和臨床醫師的初步診斷，我頭腦中突然冒出了一個想法：這位患者能不能和鼠藥中毒有關呢？因為前不久聽過中國醫科大學附屬醫院的一位老師分享過一個病例：同樣的無痛性血尿、同樣的無腰痛、發熱等體征。而且也是凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間無法測得。最終是檢驗科有經驗的老師幫忙分析是不是誤服了老鼠藥？結果當臨床醫生問及病史時才發現是因為發病前幾日吃了一些烤羊肉串，而恰好就是因為這些羊肉出的問題。

抱著一種嘗試的態度，我聯繫了一下臨床醫生，泌尿科醫生說是沒查到病因患者已經轉診到急診內科。我又聯繫急診內科醫生，問他們查出原因了嗎？他們也懷疑是鼠藥中毒，但是患者否認有過鼠藥接觸史。我又建議他們問問患者是否在發病前吃過烤肉串之類的東西。不久後，得到了和我猜想一致的結果：患者一周前曾經吃過路邊攤的烤肉串。這讓我很有成就感，也算做了一次檢驗醫師，參與了一次病案分析。

第二天上午九點多，這位患者又查了一次血凝分析，PT、APTT仍不出值。如圖四所示：

圖四

在明確了診斷後，做出了一些干預、輸入新鮮血漿等措施後，第三次檢查APTT156.1S，直到第三天複查血凝分析，結果如圖五所示：

圖五

凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間都已經糾正了，我給主管這位患者的醫生打了個電話詢問了一下，臨床醫生說是患者血尿情況也好多了，我也由衷的為這次參與診療過程高興。

毒鼠強為代表的一類神經毒性滅鼠藥因對人體有高度劇毒性而被禁止使用，取而代之的是抗凝血類滅鼠藥。人類誤服後最主要的損害就是出血，臨床上有極容易與其他出血類疾病混淆，難以診斷。最主要的鑒別診斷就是看出凝血實驗。這些鼠藥的作用機制都是干擾肝臟對維生素K的作用，抑制肝臟合成維生素K依賴的凝血因子（FII、FVII、FIX和FX）進而影響凝血酶原合成和致凝血時間延長[1]。毒物還可以直接損傷毛細血管壁，使其通透性和脆性增加，從而導致慢性、進行性、廣泛性出血。這類藥物通常對已形成的凝血因子無破壞作用，只有這些凝血因子消耗殆盡才會出現出血癥狀[2]。這也是為什麼患者在食用含有鼠藥的肉串後3-7天才出現出血癥狀[3-4]的原因。但這類毒物容易在體內蓄積，持續時間長。所以這類患者要長期補充維生素K。此外，對於此類疾病的治療，王佳波等[5]研究發現血漿置換治療此類鼠藥中毒效果也很理想。

綜上，診斷此類疾病時實驗室診斷結果必不可少，而且也是鑒別診斷的要點。治療以脫離中毒藥物、加速排泄為主；以長期補充維生素K為輔[6]。

總結與心得

通過一次血尿待查診斷的案例，我學到了不少東西：首先，食品安全永遠是應該擺在第一位考慮的民生問題。其次，在本專業領域，特別是臨床對診斷和治療此類疾病的措施，這也讓我體會到了檢驗醫師在未來的地位，檢驗人不再是以往的檢驗匠了，作為一名檢驗醫師不僅要熟練檢驗方面的技術和知識，還要積极參与臨床的診療、討論。在不久的將來，檢驗醫師也將成為疾病診療中不可或缺的一員。我們都努力吧！

楊廣民主任技師點評：

該篇案例分享具有很強的參考價值性，是凝血異常相關疾病的典型的代表。案例取源於日常工作，說明作者有較強的觀察力和分析力，此外也需要豐富的臨床檢驗經驗。在當下的診療環境中，一些疾病的診療需要多方參與、配合、積極溝通，這樣對完成對臨床疾病的診療具有很重要的意義。文章撰寫合理，引用文獻較為先進。

楊廣民

主任技師，教授，醫學博士，碩士生導師（吉林大學、長春中醫藥大學）。吉林省拔尖創新人才；吉林省衛生系統有突出貢獻中青年專業技術人才；吉林省免疫學會常務理事。主要從事臨床檢驗，免疫、分子生物學的臨床及科研工作。曾獨自承擔並完成四項科研課題，在研課題兩項，獲省科技成果五項，獲省科技進步獎三項；參加國家衛生部、省科委、省衛生廳等多項科研課題的研究工作，發表論文30餘篇。

參考文獻

[1]董天義,閻丙申.三種新抗凝血劑毒餌防治家棲鼠實驗室效果評價[J]醫學動物防制,2004,20(6):333-337.

[2]楊紅蘭,徐國營.鼠藥中毒引起血尿3例臨床分析[J].現代中西醫結合雜誌,2009,18(9):1026-1027.

[3]楊梅.13例毒鼠藥中毒診治分析[J].中國臨床實用醫學,2010,04(11):215-216.

[4]羅洪.抗凝血鼠藥中毒28例臨床分析[J].中國煤炭工業醫學雜誌,2011,14(8):1162-1163.

[5]王佳波.血漿置換治療鼠藥中毒23例的臨床療效[J].血栓與止血學,2016,22(4):405,408.

[6]王蕾.E134.毒鼠藥中毒致凝血異常19例臨床分析[C].中華醫學會第十二次全國血液學學術會議論文集.2012:325-325.

說明：本文為原創投稿，不代表中華檢驗醫學網、檢驗醫學微信平台觀點。轉載時請註明來源及原創作者姓名和單位。

編輯：徐少卿 審校：陳雪禮

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