胰島素使用寶典
灞橋柳
頌今女聲通俗歌曲
張咪
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藍藍的夜藍藍的夢
毛寧
毛寧
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1，胰島素保存
開口在室溫能存一個月。
未開啟的：放2--8度保存。
同時要攜帶醫生處方和胰島素說明書。
有胰島素冷藏盒，也可用保溫杯替代，氣溫過高只能在保溫杯里放冰水（胰島素放塑料袋裡），不能放冰塊（防止凍住，不能冷凍）。
2，常用胰島素的作用時間
左邊根據作用時間分類；右邊根據廠家不同又進行分類。
超短效（類似物）：賴脯胰島素、門冬胰島素。（簡記：超短效用類似物，賴門冬）
短效：帶R。
中效：帶N。
長效（也包括類似物）：要在固定時間注射，不要關注餐前還是餐後，有甘精胰島素、地特胰島素（簡記：長得像印度「長」老的，叫甘地）。
預混：多有30R..........,70/30.................。
預混胰島素類似物：目前是市面上使用頻率最高的一種，有諾和銳30（特充）、優泌樂25,10~20分鐘起效，預混類似物後，只有數字。
價格：國產便宜，人工合成的人胰島素相對便宜，經濟不好的先用這種。
3，胰島素泵
芯：可以放人胰島素、普通胰島素以及胰島素類似物，但只能放短效或超短效，不能用其它類型的胰島素。
可放品種：諾和靈R、諾和銳
優泌淋R、優泌樂
正規胰島素
甘舒霖R、速秀林
4，賽諾菲公司的長效胰島素
筆是灰色+一點紫色，也易辨認。
5，講述人胰島素
人胰島素不是從人體內的胰腺提純的（是基因重組）。
一，美國：大腸桿菌→A鏈和B鏈→體外合成胰島素。
二，丹麥：重組酵母→分泌胰島素原→酶法轉化為胰島素。
可見：我國的胰島素主要還是從豬胰腺提純的，不久會趕超他們。
6，估計初始胰島素（注意低血糖和脆性糖尿病）
心雨
紅紅情歌對對唱
毛寧
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起始劑量的估算
一，生理需要量，就是維持生命需要胰島素的量，這裡說的「全胰腺切除」意思是：（胰島功能絕對缺失）從外界補進來胰島素的量的估計為40至50u。
餐前：基礎=1:1，以後再進行調整。
取估計的初始量的三分之一為起點
再按 短：長=2--4:1
進行調試
抽取：先抽短效
為什麼1型糖尿病用「0.5~0.8u/kg/d」，而2型用「0.5~1.5u/kg/d」呢？
這就是胰島素抵抗在2型里很普遍，2型糖尿病又叫「胰島素抵抗性糖尿病」。
比如：某患者，女，49歲，初診為2型糖尿病，身高160cm，體重65kg，起用胰島素初始劑量可定為：32.5--97.5u/d。
二，推薦起始劑量：長效作用時間達到24小時，所以要固定時間注射，用筆記下來，否則會引起空腹血糖「忽高忽低」。
同時注意：是一天的量還是一次的量。
特充：4--8u/每餐前，從最小劑量開始。
長效：6--10u，固定時間，一次注射。
預混：10--16u/次，早晚餐前各注射一次（最好由三短一長，用一段時間後過渡到預混）。
這裡有三個最小量
4（三次）、6（一次）、10（兩次）。
三，據病情估計
「看病下麵條」、「搬著石頭過河」，注意病情輕重和個體差異。
比如：瘦人起始劑量較小，瘦人不易產生胰島素抵抗。
注意低血糖（因為胰島素降糖效果確切），發生低血糖比口服藥多，也是病人害怕打胰島素的原因之一，應從小劑量開始，然後再據血糖調整,不要剛開始就讓患者出現低血糖而拒絕注射胰島素。
胰島素初始劑量的估算公式：
a，按空腹血糖估算
胰島素每日總用量（U）=（空腹血糖-5.6mmol/l）乘以公斤體重再乘以0.6再除以11.1
舉例：張三，體重60公斤，空腹血糖12.3mmol/l，那麼：
每日總用量U是：（12.3-5.6）*60*0.6/11.1=6.7*60*0.6/11.1=21.8u
b，按24小時定量（不是定性，定量是把24小時的尿集中在一塊，查含糖量）
前提：病輕、無糖尿病腎、腎糖閾正常。
每2克尿糖給1u胰島素
c，按公斤體重計算
病情輕：0.4~0.5u/kg
病情重：0.5~0.8u/kg
應激：不超過1u/kg
d，用4次尿糖估算（定性）
前提：無糖尿病腎、腎糖閾正常。
一個「+」號需4u胰島素
e,據經驗
大多數病人胰島素初始量18~24u/天。
三餐前皮下注射：RI: 8u—4u—6u
或10u—6u—8u
早餐前（二分之一少點）＞晚餐前（四分之一多點）＞午餐前（四分之一）＞臨睡前（餘下的一點點，用中效）
簡記：早、晚、午、睡
臨睡前要不要，要不要：看凌晨3至5點的血糖，用就用中效胰島素。
晚秋
晚秋
毛寧
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很重要！
用一段時間胰島素，單位數也定下來了，關鍵是控制血糖理想，我們就可以用短效混長效胰島素注射了（由於現在糖尿病住院病人住院時間限制，從首用胰島素到混用，這個過程要10天左右完成）。
我們把一段時間確定好的短效胰島素的總量進行分配：
短效三分之二+長效或中效三分之一（最多不能佔二分之一）混合注射。
中長效主降空腹，中效一般一天注射兩次，長效一般一天一次，與短效合理搭配。
如不混合注射也可過渡到預混胰島素（但要血糖控制穩定的病人）。
7，諾和銳和諾和平
筆和筆芯的名字和顏色（雙重保障）是一致的，確保筆芯、劑型、處方一致。
8，諾和諾德
諾和諾德的短效和中效是人胰島素。
9，諾和靈常見產品
有固定的顏色，提示胰島素的類型，一定要分清類型和劑量。
10，禮來產品
有換筆芯和針頭的終身使用的，也有一次性的特充胰島素（超短效，屬類似物）。
禮來的短效和中效是人胰島素。
預混胰島素類似物後面只有阿拉伯數字。
禮來公司產品與諾和諾德的產品相似，只是商品名不同。
預混：有人胰島素和類似物之分。
11，正規胰島素
正規胰島素（RI，普通胰島素）：10ml/400u，主要用於搶救病人、兌沖等，比如酮症、高滲，使用靜脈泵，靜脈泵比皮下泵療效確切；無條件的仍然用皮下注射和靜脈輸液。
正規胰島素的專用注射器：1ml40個單位，每大格5單位，每小格1單位。
要學會換算，在這種筆中沒有0.1ml4u之說。
向胰島素泵里加短效胰島素，1ml40u，要會很好地計算，錯了就不好了。
萬邦的短效和長效胰島素的外包裝
這是萬邦的長效胰島素，也是10ml/400u，和萬邦短效胰島素可以在同一注射筆皮下注射，因混有長效，只能皮下注射，也是1小格1u。
12，注意核對，售出不退（因是生物製品）
這是，禮來公司的圖片。
13，值班寶典------高血糖
14，動物胰島素
牛胰島素：有三個氨基酸與人胰島素不同，易過敏、抵抗、效果差，但便宜。
豬胰島素：有一個氨基酸與人胰島素不同，因而副作用比牛胰島素少。
目前，國產胰島素多屬豬胰島素。
15，調整胰島素注意事項
調整胰島素的注意事項：
一，個體化（要貫穿治療始終），要進行胰島素的評估。
二，脆性糖尿病：學會自測血糖。
三，黎明現象：黎明激素分泌多（比如胰高糖素），引起高血糖，這時要增加胰島素或口服藥的用量，去抵抗激素帶來的血糖增高（真的高血糖）。
Somogyi（蘇木梨現象，我翻譯的）是黎明本質血糖低，但後又出現反跳高血糖，這是假象！，減晚餐前的胰島素或口服藥的劑量。
這時，再注射胰島素，就可能有嚴重的低血糖。
四，感染、手術等可致血糖升高，降糖葯也相應加大，但是感染等這些因素去除後要及時的減量，糖皮質激素也可致血糖增高，待糖皮質激素減量後也相應地減降糖葯。
胰島素在晚間或晚餐不易過大。
五，降糖寧高勿低，低血糖可以抵消你進來降糖的功勞，尤其是肝腎功能不全病人。
六，血糖低於5.6mmol/l，應減量。
16，調整胰島素劑量
濤聲依舊
請讓我的情感留在你身邊
毛寧
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胰島素的調整：
只調1~2u，在筆或注射器上，只是一點點就行了，一天不超過10u，2~3天調一次，糖尿病屬代謝疾病，有一個適應過程。
「餐後高調餐前量；空腹高調基礎量」——適用「三短一長」經典方案，最好調就是經典方案。
「早中餐調早餐前；晚空腹調晚餐前」——適用預混胰島素，因為預混胰島素一天只皮下注射兩次。
脆性糖尿病：用胰島素稍微劑量增減1u，血糖波動極大，只能一單位一單位的來。
凌晨高血糖有真假：規範查凌晨「0、2、4、6」時間點的血糖。
依據空腹血糖（三餐前），或睡前血糖的值調胰島素
（後面是助記憶）
＜2.8 減2--3u胰島素立即進餐，極易發生低血糖
2.8--3.9 減少1--2u
3.9--7.2維持原量
7.2--8.3 加1u
8.3--11.1 加2u，11.1應結合餐後的值記，也有11.1。
11.1--13.9 加3u 血糖降至13.9mmol/l時，酮症由生理鹽水開始輸入5%葡萄糖。
13.9--16.6 加4--6u16.7--33.3mmol/l易發酮症
16.6--19.4 加8--10u大於33.6mmol/l易發生高滲性昏迷
餐前活動增加：減1--2u或加餐。
進餐前活動量減少 加1--2u。
這個「運動」是和稍前比的。
依據尿糖加號調胰島素
也有據4次尿糖的「+」號調整（一般是沒有查空腹血糖的條件下使用）
一個加號調4單位
這一次餐前的胰島素，用下一餐前的尿糖「+」調整。晚餐前胰島素據睡前的尿糖「+」。
17，胰島素筆及構件
注射用的（以諾和諾德的產品舉例）筆、筆芯、和針頭。針頭選5mm4mm，減少痛苦，減少痛苦可以選越細越短的為好。注意：要提捏起注射，千萬不能注射到肌肉，為了安全可以針身與皮面成角度皮下注射。
18，值班寶典--------高滲、酮症（最嚴重）
一，首次負荷量
靜脈或皮下注射短效胰島素10~20u，然後胰島素小劑量靜滴維持。
二，小劑量維持最常見的方案
NS 50ml+RI50u/ iv-vp (0.1u/kg/h) ，舉例：如果病人50公斤，每小時推5毫升，也就是5U（50公斤乘以0.1u=5U）胰島素；因為這個配比是：1毫升生理鹽水加1單位胰島素 ,根據血糖調節，每小時降糖3.9~9.5mmol/l，血酮轉陰後，改皮下注射1~2小時候停泵。
三，注意補液、糾酸、水電平衡，應著重考慮。
四，無條件用泵的，用靜滴也行，絕對不能讓病人亂調滴速！
發生酮症緊急情況下，胰島素維持的低速：0.1u/kg/h
19，值班寶典-------低血糖
一，搶救低血糖關鍵：趕緊把血糖升上來。
二，輕的，讓病人吃糖或糖塊，但吃巧克力無用。
三，重的（昏迷或不能口服）：推高糖20ml，這個高糖是50%的。
四，半小時測一下血糖，直至血糖大於5.6mmol/l。
五，排除飲食等要素之外，就要考慮你的胰島素方案，是否過於苛刻，要調整長期方案，如出現嚴重低血糖，必要時停用長效胰島素。
六，加測（在半小時一次的基礎上）凌晨2點血糖，
20，值班寶典-------三大急症總結
高血糖：
一，傾向於：超短效和短效
二，由於胰島素劑量的個體差異大，上圖給予的數據僅供參考。
小於15，可以通過飲食、運動調節，繼觀。
16~20，可以使用4~6U短效。
大於25，要臨時追加8~10u胰島素，還要查血氣、血酮、電解質、腎功能等。
用糖水的糖尿病病人（比如營養不良、惡病質、營養不足等），但要用「對沖」，就是糖水裡加胰島素，比例是：2~6:1，就是2~6克存葡萄糖要加1u胰島素，比如5%葡萄糖250毫升，含純葡萄糖12.5克，就要用6.25U~2U胰島素對沖；125毫升，用3~1U對沖（125毫昇平均2u），具體量還要根據血糖水平調整。
三，用葡萄糖水給病人輸液要就說清楚，沒有糖尿病的同樣也可用胰島素（象極化液）。
21，胰島素的分類
依據：來源、劑型、作用。
特充胰島素：筆和芯是一次性的，用完要丟棄的。
胰島素皮下泵
目前，國產胰島素多是豬胰島素。
22，胰島素類似物
胰島素類似物，是在胰島素上的兩條鏈上，做文章（兩條鏈見下圖）。
簡記：超短效用類似物，賴門冬。
簡記：長得像印度「長」老的，叫甘地（像：類似物）。
23，胰島素的主要結構
胰島素有A、B兩個肽鏈組成的。
A鏈，有11種21個氨基酸（近2倍）
B鏈，有15種30個氨基酸（2倍）
一共有：26種51個氨基酸
其中，A7和B7，A20和B19的四個半胱氨酸中的巰基，可形成2個二硫鍵，把A鏈B鏈連接起來，此外A鍵的A6和A11之間也存在二硫鍵，這就是胰島素的分子結構情況。
24，正常人胰島素分泌和作用特點
快速分泌相後出現：緩慢而持久的分泌峰，峰值在葡萄糖刺激後30分鐘出現。
血糖：餐後血糖+基礎血糖
胰島素：三餐胰島素+基礎胰島素
短效：模擬每個餐後，控制餐後血糖。
長效中效：模擬基礎胰島素，控制空腹。
我們注射胰島素要模擬胰島素對付血糖的過程，保持血糖不高也不低，你就成功了。
25，胰島素的治療方案
一，最經典的是「三段一長」，舉例：諾和銳特充+來得時，就是三針短效加一針長效。適用範圍詳見左上角（包括初診患者的強化治療），「對血糖調節要求高能接受多次注射」的意思是：對血糖值要求苛刻，寧願接受每天的多次皮下注射。
二，最常見的是預混方案，對採用「三短一長」治療一段時間後，劑量基本定下來後，並且控制良好，簡化方案，為減少注射次數可以換對應的預混胰島素（早晚2次注射）。由經典的「三短一長」方案，過渡到預混方案。
三，聯合口服（尤適用體胖和胰島素抵抗的病人）
長效+餐前口服——「模擬胰島素的長短效」，多用於胰島素用量大且控制不理想。
預混聯合口服——口服藥主要對付預混胰島素降糖的美中不足，因為預混胰島素的值是預先做好的，不能調整，看一下左下角。
四，胰島素泵
分：
靜脈泵——用於搶救（比如酮症）（可以調整推速），緩慢、自動化推注、可調的「注射器」。
皮下泵——適用能夠很好自我控制好血糖的1型糖尿病患者，也適用「身經百戰」的2型糖尿病。
26，注射部位
腹部——上臂外側——大腿前及外側——臀部
簡記：父輩大屁股
27，胰島素的三餐分配
早餐前（二分之一少點）＞晚餐前（四分之一多點）＞午餐前（四分之一）＞臨睡前（餘下的一點點，用中效）
簡記：早、晚、午、睡
臨睡前要不要，要不要：看凌晨3至5點的血糖，用就用中效胰島素。
28,胰島素使用的適應症
記住：特殊人群、特殊事件、併發症。
1，特殊人群（1型（第一位）、2型白塔細胞明顯減退、病程中無明顯誘因的體重下降，妊娠、某些特殊類型的糖尿病：）
2，「特殊事件」（手術、妊娠和分娩）
3，「併發症」（各種嚴重的急性或慢性併發症；合併嚴重感染、消耗性疾病、心腦肝腎疾病）。
需暫時使用胰島素的有：
1，空腹血糖受損（IFG,空腹受損「恐姨夫記」）
2，糖耐量低減（IGT，糖耐量低減「逮一雞啼」）
3，糖尿病早期患者
4，處於應急狀態，血糖難以控制
5，妊娠糖尿病經飲食治療未達標（空腹大於5.6mmol/l；餐後2h大於6.6mmol/l）
需終生使用胰島素的有：
1,1型糖尿病
2，嚴重糖尿病併發症
3，繼發糖尿病患者
29，胰島素作用時間速記
普通胰島素（RI）
半個，2～4，6～8
開始起效半小時
達峰2～4小時
持續6～8小時
所以叫短效簡記為「半個2468，太短了」。
中效胰島素
微信聊天，凌晨聊1～3小時，早上6點就開始開房，中午12點結束，老婆來了，接著1爬2溜，散夥了，這樣的「一夜情」，用河南話說「中，還是不中？中！」。
中效，低精蛋白胰島素（NPH）或慢胰島素鋅混懸液
起效時間1～3h
高峰6～12h
持續18～26h
長效
38節，一死兩死，兒爸小三都留，又活了很長時間。
精蛋白鋅胰島素（PZI）或特慢胰島素鋅懸液
起效時間3～8h
高峰14～24h
持續28～36h
賴脯胰島素（速效，胰島素類似物）
15分鐘，2～4倍（15分鐘），約30～60分鐘的高峰，16～20倍（15分鐘），約4～5h的維持時間。
賴脯這鳥得了非典，15分鐘就感染上了，沒出1h，鳥的兒子也死了，緊接著又死4，5個鳥。
門冬胰島素（速效，胰島素類似物）
起10～20分鐘
峰40分鐘
持3～5h
一二，四，「三五」，姓門的排長喊亂了。
甘精胰島素（長效胰島素類似物）
持續24h無峰值
另一長效製劑Dete mir，與血漿白蛋白結合，延長作用。
附：
短效胰島素的作用：
1，糖尿病合併併發症。
2，糖尿病合併嚴重感染、心腦腎嚴重併發症，外傷，手術，分娩，妊娠等。
3，最初用胰島素者便於調整劑量。
4，降低餐後血糖。
5，應用胰島素泵者。
中效胰島素的作用
1，經短效胰島素治療病情穩定者，改用中效胰島素可以減少注射次數。
2，降低空腹高血糖，可與正規胰島素配合用於1型糖尿病。
長效胰島素
主要提供基礎胰島素的需要量，降低夜間或空腹血糖，也可和短效胰島素聯合用藥，作為糖尿病的強化治療。
中效：空腹；長效：空腹+夜間
短效也能控制點——空腹血糖，因為短效有個「延遲分泌相」（出現在分泌相30分鐘後），但作用就弱了，可以協同中效、長效控制空腹血糖。
附：試卷
宿州九一中西結合醫院糖尿病試題17（胰島素分類）
出題人：伯冰洋
姓名_______________得分____________
說明：本試卷為12大題60個填空，每空2分，60分過關。
1，動物胰島素是從（ a ）的胰腺中提取的，由於是（ b ），所以易發生過敏反應。
2，人胰島素是人工合成的胰島素，是人工利用（ c ）技術生產出來的，與人胰島素（ d ）、（ e ）相似，所以過敏大大的減少，但是，不能模擬（ f ）胰島素分泌，這給（ g ）的產生，留下了空間。
3，將胰島素（人和動物），加入( h ),據加入的量的多少，就做成了（ i ）胰島素、（ j ）胰島素，改變了胰島素的釋放時間。如果不加入（ k ），就成了（ l ）胰島素。
1--3題答案
a豬和牛 b異種蛋白 c基因重組 d功能 e結構 f生理性 g胰島素類似物 h魚精蛋白 i中效 j長效 k魚精蛋白 l短效
4，「Regular」簡稱（ a ），起效快，作用時間短。
5，「Nucleoprotamine」,簡稱（ b ），是漢語（ c ）的意思，代表加入了（ d ）
起效慢，作用時間長，是（ e ）胰島素。
6，胰島素R作用，（ f ）而不（ g ）；胰島素N作用，（ h ）而不（ i ），「30R」是含70%的（ 「 j 」 ）。
7，胰島素類似物，胰島素的結構式是2條（ k ）通過（ l ）構成，我們通過（ m ）或（ n ）的氨基酸，就可以做成不同（ o ）的胰島素，例如：將B鏈上的第28位的脯氨酸，替換成門冬氨酸，就做成了速效的（ p ）胰島素。胰島素類似物，也可做成預混的，例如：「預混賴脯胰島素30」是指含速效的30%（ q ），另外70%的是（ r ）。
4--7題答案
a R b N c魚精蛋白 d魚精蛋白 e中長效 f陡快 g持久 h持久 i陡快 j中效 k肽鏈 l二硫鍵 m替換 n增加 o作用時間 p門冬胰島素 q賴脯胰島素 r長效胰島素的類似物
8，超短效（速效）胰島素，有（ a ）胰島素和（ b ）胰島素，起效快作用時間短，能短時控制血糖的目的，所以注射後（ c ）分鐘內應進食。
9，短效胰島素，是最常用的一種，包括（ d ）和（ e ），（ f ）分鐘起效，作用時間（ g ）小時，因此需要在餐前（ h ）小時注射。短效和超短效胰島素可以皮下注射也可靜脈注射。臨床主要應用補充（ i ）胰島素，以及救治糖尿病（ j ）。
10，中效胰島素，因為含有的（ k ）比長效的少，所以又叫（ l ）胰島素。常見的有（ m ）、（ n ）、（ o ）。起效時間（ p ）h,作用時間（ q ）h，由於作用時間不足（ r ）h，所以每天注射2次。
8--10題答案
a賴脯胰島素 b門冬胰島素 c10 d普通胰島素 e生物合成人胰島素注射液 f20-30 g5-8 h半小時 i餐時胰島素 j急性併發症 k魚精蛋白 l低精蛋白胰島素 m低精蛋白重組人胰島素注射液（甘舒霖N） n中性低精蛋白鋅胰島素（諾和靈N） o精蛋白鋅重組人胰島素（優泌林N） p1.5-4 q12-14 r24
11，長效胰島素，主要有（ a ）胰島素、（ b ）胰島素，起效（ c ）h,作用時間（ d ）h,所以在（ e ）注射，每天一次。中長效只能皮下注射，通常與口服降糖葯或短效胰島素連用，以補充（ f ）胰島素。
12，預混胰島素是混合製劑，是由短效（胰島素類似物加的是速效），和（ g ）胰島素混合而成。例如「諾和靈30R」，30就是30%的短效胰島素，具有（ h ）降糖且作用時間（ i ）的特點，使用前應混勻至（ j ）液。預混胰島素可以補充（ k ）胰島素和補充（ l ）胰島素，主用於（ m ）型糖尿病患者。
11-12答案
a甘精胰島素（來得時/長秀霖） b地特胰島素（諾和平） c 3-8 d28-36 e餐時 f基礎胰島素 g中效 h快速 i作用時間長 j白色的懸濁液 k餐時胰島素 l基礎胰島素 m 2
※一圖讀懂：胰島素注射技術
※這種蔬菜能促進胰島素分泌，常吃它對糖尿病人有益
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