「周末推薦」當患者意見不符合自身最佳利益時，醫生該如何進行臨床決策？

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案情描述

患者劉某因胸痛來醫院呼吸科就診，醫生開了CT檢查單。但患者擔心CT對身體有大的輻射而拒絕做CT檢查。醫生告知患者，拍胸部平片可以作為一種替代性的檢查方案，並耐心地解釋了這兩種檢查方式的利弊：胸部平片雖然輻射小，但無法確定結節的存在，以及結節的良惡性；CT檢查雖然輻射比平片大，但其輻射劑量是在安全範圍之內的，而且準確率非常高。患者在權衡利弊後，依然選擇了做胸部平片檢查。

胸部平片拍完後，放射科醫生在撰寫報告時，發現患者右肺下葉有一個可疑的結節。之所以說是可疑，是因為平片是重疊影像（即身體很多部位影像的重合影像），因此觀察看到的結節並不一定真實存在，很可能只是個偽影。出於醫學的嚴謹性，醫生在報告中這樣寫道：「右肺下葉可疑結節，建議進一步CT檢查。」患者拿到檢查報告後感到十分不解，立即跑到呼吸科，想找大夫說理。

到諮詢台一問才知道，該呼吸科特別設立了一個叫巡診室的辦公室，專門安排X線、CT及MR醫生為患者答疑解惑。來到巡視室，患者大聲質問：「什麼叫可疑結節？到底有還是沒有結節？這個結節到底是不是癌？」面對這一連珠炮似的發問，巡診室的醫生不急不躁，再次向患者講解了平片和CT兩種檢查方式的利弊，以及檢查報告上所寫的「可疑結節」的含義，並建議患者進一步做CT檢查。患者一方面非常擔心肺內是否真的有惡性結節，另一方面還是對CT輻射耿耿於懷。在一番糾結後，患者最後還是決定再次做CT檢查，以確定結節是否真的存在。

【倫理評析】

臨床醫生根據患者的「胸痛」主訴，從自己的臨床經驗出發開出了CT檢查項目，但患者因對CT輻射有懼怕心理，而拒絕接受這一檢查。出於對患者意見的尊重，臨床醫生選擇了次優的平片檢查方案，這是一種「醫生主導，參考患者意見和觀點」的臨床決策。

不過，臨床醫生的這種臨床處理辦法在倫理上存在一定的爭議。顯然，無論從既往的臨床經驗，還是該患者隨後又不得不做CT檢查的事實看，做CT檢查比做胸部平片更符合患者的最佳利益。儘管臨床醫生事先充分告知了兩種檢查方式的利弊，但患者因缺乏知識和經驗而難以取捨，不太清楚何為自身的最佳利益。為此，從維護患者最佳利益的角度考慮，臨床醫生應該堅持臨床診斷原則，不給患者提供並非最優的胸部平片檢查。

然而，臨床醫生經常會面臨一種倫理兩難情形，即一方面要尊重患者的自主性，另一方面又要儘可能實現患者醫療利益的最大化。如何解決這個矛盾？這就需要醫生與患者進行充分的溝通，儘可能取得患者的理解和配合。在這個案例中，呼吸科設立巡診室的做法值得肯定。醫生在介紹各種診斷、治療方案利弊的過程中，也無形中開展著臨床倫理諮詢活動。

事實上，充分告知，加強溝通，對比各種檢查方案的風險和受益，均是臨床倫理諮詢的重要內容。為此，通過對醫護人員的倫理培訓，充分展示倫理兩難情形的複雜性，講解倫理諮詢的程序和要點，對提高醫生的臨床決策水平是大有裨益的。

（作者為北京協和醫學院人文與社會科學學院教授）

編輯：張昊華

校對：劉美琴

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