反覆肝功能異常——AIH還是DILI？

楊永峰

南京市第二醫院肝病科

編者按：自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）和藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）是不明原因肝病最為常見的病因，二者均可表現為肝功能反覆異常，臨床該如何鑒別？在中華醫學會感染病學分會第十五次全國會議上，南京市第二醫院肝病科楊永峰教授就AIH和DILI「剪不斷，理還亂」的關係發表了專題報告，並撰文詳析如下。

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一種由針對肝細胞的自身免疫反應所介導的肝臟實質炎症，以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G（IgG）和（或）γ球蛋白血症、肝組織學上存在界面性肝炎為特點，如不治療常可導致肝硬化、肝衰竭。藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）是指由各類處方或非處方的化學藥物、生物製劑、傳統中藥（TCM）、天然葯（NM）、保健品（HP）、膳食補充劑（DS）及其代謝產物乃至輔料等所誘發的肝損傷。南京市第二醫院2016年11月-2017年9月因不明原因肝損傷肝穿刺活檢的277例患者中，AIH佔23.1%，DILI佔22%，AIH和DILI是不明原因肝病最為常見的病因。

然而，AIH和DILI均缺少特異性診斷方法，均需要在綜合既往史、用藥史、臨床表現、實驗室檢查、病理特徵等臨床資料基礎上作出鑒別診斷；AIH和DILI在發病機制、臨床表現方面有很多交叉和重疊，均可表現肝功能的反覆異常，DILI（尤其是肝細胞損傷型DILI）和AIH的鑒別是肝病醫生經常遇到的臨床問題。

AIH和DILI可通過以下幾個方面進行鑒別：

肝損傷的模式

DILI可引起肝細胞型、膽汁淤積型、混合型、血管型等模式的肝損傷；而AIH通常引起肝細胞型肝損傷，重症AIH也可引起混合型肝損傷，但通常不引起膽汁淤積型肝損傷（重疊PBC、PSC等其他自身免疫性肝病例外）。

自身抗體和IgG

AIH通常伴有ANA、SMA等自身抗體陽性和/或血清IgG升高，但這些指標並不具有特異性。筆者統計了南京二院肝穿刺活檢的病例，該組病例中AIH患者自身抗體陽性和/或IgG增高者最多，但DILI和非酒精性脂肪肝病（NAFLD）患者中也有相當比例的患者可出現自身抗體陽性和/或IgG增高。因此，單靠這些指標不足以鑒別AIH和DILI。

組織病理學特徵

通過肝組織病理學檢查，可對大部分的AIH和DILI做出鑒別。

AIH可急性或慢性發病，慢性發病AIH表現為界面炎、漿細胞浸潤、肝細胞玫瑰花結改變、淋巴細胞穿入等慢性肝炎的病理特徵；而急性發病AIH表現為3區的炎症甚至融合性壞死伴或不伴有界面炎，呈現急性肝炎的病理特徵。

DILI的病理表現多種多樣，可出現急性肝炎、慢性肝炎、肉芽腫、膽汁淤積、脂肪變性、血管損傷等多種病理改變。兩者的病理鑒別方面，小葉內炎症越重，越傾向於DILI；而匯管區和界面的炎症越重，越傾向於AIH；此外AIH較少出現淤膽，明顯的淤膽更支持DILI。

慢性DILI可表現為反覆的肝功能異常，和AIH鑒別尤為困難，慢性DILI多有其特定的病理類型，具體包括AIH樣DILI、肉芽腫性肝炎、肝竇阻塞綜合征、肝紫癜、藥物性脂肪肝（炎）、結節性再生性增生（RNH）、門脈硬化症（OPV）、肝細胞沉積物、腫瘤性損傷、單純性淤膽（bland cholestasis）、膽管缺失綜合征（VBDS）等，這些慢性DILI的類型中除AIH樣DILI外，其他都可以通過組織病理學檢查和AIH鑒別。

診斷評分工具

AIH可藉助國際自免肝小組（IAIHG）的綜合評分和簡化評分，DILI可藉助RUCAM評分進行鑒別。然而必須注意的是，AIH和DILI的診斷評分都需要排除其他肝臟疾病，要在排除彼此的基礎上做出診斷。臨床上一些鑒別困難的病例，分別進行AIH評分和RUCAM評分，AIH和DILI的診斷都可能達到疑診甚至確診，對這些病例的診斷要「藉助評分但不唯評分」，在綜合分析所有臨床資料基礎上作出診斷。

臨床轉歸和治療應答

DILI除少數特殊的病理類型外（前文已述），大多表現為急性肝損傷，在停用相應肝損傷藥物後可順利恢復；而AIH表現為反覆發作的肝細胞損傷，不經過糖皮質激素等特異性治療也可自行緩解，但是會反覆發作，每次發作的間隔和輕重不同；DILI停葯後恢復和AIH無誘因反覆是鑒別兩者的重要特徵。對於臨床上綜合臨床和病理資料仍難以鑒別的病例，可給予糖皮質激素治療，在病情控制後激素逐漸減量停用，減量過程中或停葯後病情複發考慮AIH，不複發考慮DILI。

小結

AIH和DILI是不明原因肝損傷的兩個常見原因，要在綜合既往史、用藥史、臨床表現、實驗室檢查、病理特徵等臨床資料基礎上作出鑒別診斷。對鑒別困難的病例，肝穿刺病理檢查是必需的，可對大多數病例做出鑒別。經病理檢查仍難以鑒別的病例，根據病情輕重可繼續隨訪或給予糖皮質激素治療，根據是否反覆發作、激素減量或停葯後是否複發等臨床特徵對DILI和AIH做出鑒別。

（來源：《國際肝病》編輯部）

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